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1、新化学物质常规申报表及填表说明中华人民共和国环境保护部2010年9月#:时FTT二FTT二理理受受第寄B-由口称名地址区、州省匚B-Z由外境TX1aEE札手电Ptt境外可不填小中大奘口门口奘码分代业业行行营私口寄B-由口合2称名电定固TX1maE-系札联手区、州地邮意可不口意可口自心否是3法切一的致导沖盘产,权生求人行至他进只品围片弓，AdO磅法量息哺亠口借w核知1!来在已仰轼；、，生少于致求的法实一要险管谿容劭两申嗚本所任提同已口z-z-Qz-XJXJ.4妒一二商三四五1日:月证年O代日媲定署G法签日氧月签证年妇代日时定署伸法签第二部分常规申报基本情况2.1申报形式常规申报；联合申报：共个申
2、扌报人；系列申报：共种申报物质；（系列申报证明文件附件号：）重复申报：前登记证号;（授权使用数据证明文件附件号：）变更量级申报：前登记证号;变更用途申报：前登记证号，未进名录，已进名录2.2申报级别、申报活动及申报量1W级10吨；口10W二级100吨；口100W三级1000吨；口四级1000吨；生产；申报量（吨/年）：;预计生产地：省（自治区，直辖市）市/县进口；申报量（吨/年）：;预计进口地点：省（自治区，直辖市）市/县，口岸名：2.3第三方提供信息（保密）否；是（第三方提供信息清单附件号：）第三方单位名称：；联系人：固定电话：；手机：；Email：2.4国内加工使用方信息（保密）名称：联系
3、人：电话：E-mail：地址：省（区、市）市（地区、州、盟）区邮编：互联网址：http:/2.5其他说明:第二部分申报物质标识3.1申报物质的名称未杳新；已杳新（杳新回执号：）化学名称（保密）中文：英文（DIUPAC名；DCAS名）：物质类别：有唯一、确定分子结构；无唯一、确定分子结构；聚合物，（聚合物信息附件号：）类名中文：英文：其他名称：3.2结构信息分子式（保密）：分子量：CAS号（保密）：结构式（保密）：3.3杂质情况（保密）不含杂质；含种杂质CAS号杂质的中文名称最大百分比含量（%）3.4谱图数据（可多选）（保密）（已有谱图数据附件号：）紫外；红外；核磁共振；质谱；HPLC；DGC；
4、其他，3.5其他国家（地区）现有化学物质名录收录情况无；有（共个）国家或地区名录名称在该名录中的编号管理要求备注3.6环境介质中的监测方法（监测方法附件号：）环境介质（可多选）：水；空气；土壤；其他，第四部分申报物质暴露信息4.1申报物质的商品信息存在形式（保密）：纯物质；配制品，申报物质浓度，配制介质名称：；物品（申报物质在物品中的重量）（含）申报物质的商品名称：申报物质预期应用领域（可多选）：工业；农业；手工业；日用；科学研究；其他，申报物质使用后最终可能去向（可多选）：水体；大气；土壤；回收利用；处置；其他，4.2包装说明：4.3生产的释放和暴露信息概要工作环境中暴露浓度估计：作业暴露人
5、数的估计：作业人员接触时间（小时/天）:对人员的可能暴露途径：吸入；经皮；其他，环境中暴露浓度估计：公众暴露人数的估计：环境暴露方式：连续的/频繁的；偶然的/意外的；其他，环境排放介质（可多选）：水；空气；土壤；沉积物；其他，4.4申报物质使用信息（保密）申报用途：潜在用途：申报用途下的功效：申报用途使用后的期望效果：申报用途使用方法以及技术步骤：申报用途使用后的废物状态、生成量和组成：使用申报物质的行业分类门类大类中类小类行业代码实现申报用途的使用方式：封闭系统中使用；半封闭系统中使用；开放系统中使用；其他，第五部分申报物质的固有特性5.1申报物质性状5.1.1常温常压下状态：固体；液体；气
6、体；其他5.1.2性状描述：项目结果测试报告附件号测试测试样品估算文献保密5.2物理化学性质5.2.1熔点/凝固点（C）纯品制品5.2.2沸点（C）纯品制品5.2.3密度（kg/m3纯品制品5.2.4蒸汽压（kPa）纯品制品5.2.5表面张力（N/m）纯品制品5.2.6自燃温度（C）纯品制品5.2.7闪点（C）（开杯或闭杯）纯品制品5.2.8氧化性纯品制品5.2.9燃烧性纯品制品5.2.10爆炸性纯品制品5.2.11正辛醇/水分配系数（logPow）纯品制品5.2.12水中溶解度（g/L）纯品制品5.2.13脂溶性（g/1000g溶剂）纯品制品5.2.14粒径分布（um）纯品制品5.2.15p
7、H值纯品制品5.2.16其他物理化学性质纯品制品5.3毒理学5.3.1急性经口毒性纯品制品5.3.2急性经皮毒性纯品制品5.3.3急性吸入毒性纯品制品5.3.4皮肤刺激纯品制品5.3.5眼刺激纯品制品5.3.6皮肤致敏纯品制品5.3.728天反复染毒毒性纯品制品5.3.8细菌回复突变试验纯品制品5.3.9体外染色体畸变试验纯品制品5.3.10哺乳动物细胞体外基因突变试验纯品制品5.3.11啮齿类动物骨髓细胞染色体畸变试验纯品制品5.3.12微核试验纯品制品5.3.1390天反复染毒毒性纯品制品5.3.14生殖/发育筛选试验纯品制品5.3.15两代生殖毒性纯品制品5.3.16致畸性纯品制品5.3
8、.17毒代动力学纯品制品5.3.18慢性毒性纯品制品5.3.19致癌性纯品制品5.3.20其他毒理学性质纯品制品5.4生态毒理学5.4.1藻类生长抑制毒性纯品制品5.4.2溞类急性毒性纯品制品5.4.3鱼类急性毒性纯品制品5.4.4活性污泥呼吸抑制毒性纯品制品5.4.5吸附/解吸附性纯品制品5.4.6快速生物降解性纯品制品5.4.7固有生物降解性纯品制品5.4.8不同pH值下的水解作用纯品制品5.4.9蚯蚓急性毒性纯品制品5.4.10鱼类14天延长毒性试验纯品制品5.4.11大型溞类繁殖试验纯品制品5.4.12生物蓄积性纯品制品5.4.13鱼类慢性毒性试验纯品制品5.4.14种子发芽和根生长试
9、验纯品制品5.4.15其他生态毒理学性质纯品制品第六部分申报物质环境安全信息6.1操作注意事项：6.2储存注意事项:6.3运输注意事项:6.4人员防护信息:6.5事故应急措施6.6废物处置措施6.7泄物收集和处置措施:6.8事故后环境恢复措施建议:6.9污染预防的方法:第七部分申报物质其他信息7.1环境风险控制措施：风险控制措施的适当性说明：7.2健康风险控制措施：风险控制措施的适当性说明：7.3环境友好性说明：7.4危害分类结果描述：（危害分类结果和依据附件号：）7.5标签（标签附件号：）7.6化学品安全技术说明书（MSDS）（MSDS附件号：）7.7申报附件：本申报表共份附件；（附件清单附
10、件号：）中华人民共和国环境保护部制2010年新化学物质常规申报表填表说明本表包括七部分。表中所出现的选择框可打“”、“X”或“”表示选定，“”表示不是或不选。受理号和受理时间由环境保护部化学品登记中心填写。第一部分申报人信息1.1申报人信息：附件提供境内申报人的法人证书和营业执照复印件。勾选邮寄选项后，登记证将按申报人境内工商注册地址邮寄。口JO名称：境内申报人工商注册全称或者境外申报人的全称。地址：境内申报人地址应当包括境内工商注册地址和实际活动发生地所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州盟）、区、街道、门牌号码的详细信息。若境内工商注册地址和实际活动发生地相同，则只填写境内
11、工商注册地址。境外申报人地址可用英文详细填写。联系人：境内或境外申报人负责该项新化学物质申报联系人的姓名。境内申报人的联系人为此份申报的指定联系人。电话：上述联系人的固定电话，固定电话应写清区号手机：上述联系人的手机号码。E-mail:上述联系人的电子邮件。互联网址：境内或境外申报人的互联网主页地址。行业分类及行业代码：填写境内申报人的行业分类及行业代码，参考国民经济行业分类的国家标准GB/T4754。境外申报人可不填此项。性质：申报人根据实际情况勾选单位性质，如选其他类型应注明，境外申报人可不填此项。法定代表人：单位法人的姓名。境外申报人可不填此项。法人机构代码：填写境内申报人的法人机构代码。境外申报人可不填此项。法人机构代码是根据中华人民共和国国家标准全国组织机构代码编制规则(GB11714
