呃逆的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

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1、呃逆的病因病机常见证型及临床表现治法和方药呃逆是因外邪、饮食、情志和病后体虚等导致胃失和降、 胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令 人不能自止为主要临床表现的病证。关于本病证的名称，历代各有所异。 内经称为“啰”， 元以前医书多称之为 “啰逆”、“咳逆”、“吃逆”，丹溪心法 称为“呃”。自此之后称之为呃逆。内经无呃逆之名，其记载的“啰”即为本病，如素 问宣明五气篇曰：“胃为气逆，为啰。”灵枢口问 篇说：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气俱 还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆于胃，而胃腑不 受，复出于胃，故呃逆也。”阐发了产生呃逆的病位和肺胃 有关。在治疗上，内经又

2、记载了取嚏及转移病人注意力 以达到止呃等简易方法，如灵枢杂病篇云：“啰，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而立迎引之，立已；大惊之， 亦可已。”至今对呃逆之轻者，仍有治疗价值。金匮要略呕 吐啰下利病把它分为三种类型；属于寒呃者，如经文曰：“干呕啰，若手足厥逆者，橘皮汤主之。”；属于虚热者，如经文曰“啰逆者，橘皮竹茹汤主之。”；属于实热者，如经文 曰“啰而腹满，视其前后，知何部不利，利之愈。”；这种分 类和治法，为后世划分寒热虚实辨证施治奠定了基础。本病在唐宋，还以呃逆称为“啰”，如唐孙思邈备急千金要 方呕吐啰逆以呃逆称为“啰”；宋严用和在重订严氏济生方咳逆论治以呃逆称为“咳逆”。“呃”之病名始见于元

3、代，如元朱丹溪丹溪心法咳逆指出：“咳逆为病，古谓之啰，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃 上。亦有热呃，亦有其他病发呃，视其有余不足治之。”明代张景岳，进一步把呃逆病名确定下来并进行了类证鉴别， 如景岳全书呃逆篇说：“啰者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚也，非呃逆也；干呕者无物之吐即呕也，非啰 也；噫者饱食之息即暧气也，非咳逆也。后人但以此为鉴， 则异说之疑可尽释矣。”西医中的单纯性膈肌痉挛，或其它疾病如胃肠神经官能 症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管疾病、 尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可 参考本节辨证论治。【病因病机】呃逆的病因多由饮食不当、情志不和和体虚

4、病后所致。胃失和降、气逆动膈是呃逆的主要病机。（一）病因1. 感受外邪 外感风寒之邪犯胃，或寒邪直中胃肠。 可致寒遏胃阳，壅滞气机，胃失和降，气逆动膈冲喉而成呃 逆。2 .饮食不当 进食太快，过食生冷，或过服寒凉药物， 中寒气凝，胃失和降，胃气动膈，导致呃逆。或过食辛热煎炒，醇酒厚味，或过用温补之剂，燥热内生，腑气不行，气 逆动膈，发生呃逆。或暴饮暴食，食滞胃脘，积谷不化，皆 可以使胃失和降而致胃气上逆，上逆之气动膈而致呃逆。3 .情志不遂 恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，逆气 动膈；或肝郁克脾，脾运失职，痰浊内生，气郁痰阻；或忧 思伤脾，运化失职，滋生痰浊；或素有痰饮内停，复因恼怒 气逆，逆气

5、挟痰浊上逆动膈，发生呃逆。4 .体虚病后 素体虚弱，年高体虚，或大病久病，或 吐下太过，虚损误攻，均可损伤中气，或胃阴耗伤，或脾胃 阳虚均可导致胃失和降，发生呃逆。甚则病久及肾，肾气失 于摄纳，冲气上乘，挟胃气上逆动膈，均可发生呃逆。（二）病机胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属；肺处 膈上，其主肃降，手太阴肺经之经脉，还循胃口，上膈，属 肺。肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系，病理上相 互影响。胃气和降有赖于肺气肃降相助，若邪袭脾胃，可致 胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆作。胃 中寒气内蕴，胃失和降，上逆动膈，可致胃中虚冷证；燥热 内盛伤胃，甚至阳明腑实，腑气不降，胃

6、失和降，可致胃火 上逆证；肝失疏泄，气机不畅，津液失布，痰浊内生，可致 气郁痰滞。此外，胃之和降，有赖于脾气健运和肝之疏泄， 若脾失健运或肝失疏泄， 则胃失和降，气逆动膈，亦成呃逆。 肺之肃降与胃之和降，还有赖于肾的摄纳，若肾气不足，肾 失摄纳，肺胃之气，失于和降，冲气上乘，夹胃气上逆动膈， 亦可致呃。1 .基本病机 主要是胃失和降，胃气上逆动膈。2 .病位 呃逆的病位在膈，病变的关键脏腑在胃，还 与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。3 .病理性质 病理性质有虚实之分，实证多为寒凝、 火郁、气滞、痰阻，胃失和降，胃气上逆动膈；虚证多由脾 肾阳虚，或胃阴耗损等正虚气逆所致。但亦有虚实夹杂并见 者。4 .

7、病机转化 呃逆病机转化决定于病邪性质和正气强 弱。寒邪为病者，主要是寒邪与阳气抗争，阳气不衰则寒邪 易于疏散；反之，胃中寒冷，损伤阳气，日久可致脾胃虚寒 之证。热邪为病者，如胃中积热或肝郁日久化火，易于损阴 耗液而转化为胃阴亏虚。气郁、食滞、痰饮为病者，皆能伤 及脾胃，转化为脾胃虚弱证。脾胃虚寒和胃阴不足者，可使 正气亏虚日渐加重，反过来便易感邪，而成虚实夹杂之证。5.预后 呃逆之证，轻重预后差别较大。如属单纯性呃 逆，偶然发作，大都轻浅，预后良好；若出现在急、慢性疾 病过程中，病情多较重；如见于重病后期，正气甚虚，呃逆不止，呃声低微，气不得续，饮食不进，脉沉细伏者，多属胃气将绝，元气欲脱的危

8、候，预后不良。【诊断要点】1 .临床特征 呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短 而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇 时间不定。常伴有胸膈痞闷，胃脘不适，和情绪不安等症状。2. 病史 多有受凉、饮食、情志不遂等诱发因素，以 突然发病为多见，亦可迁延不愈为久病。或呃逆成年累月不 愈者，但临床上较少见。3. 辅助检查 单纯性膈肌痉挛无需做理化检查，胃肠钡剂X线透视及内窥镜检查或肝、 肾功能及B超、CT等检查有 助于导致呃逆原发病的诊断。【鉴别诊断】1 .呃逆与干呕 两者同属胃气上逆的表现，干呕属于 有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。 呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃

9、呃连声，声短而频，不 能自止。2 .呃逆与暧气 两者均为胃气上逆之候，暧气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的暧气声，常伴酸腐 气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”，呃逆乃胃气上逆动膈，喉间气逆而发出的呃呃之声，两者不难区分。【辨证论治】（一）辨证要点1. 辨生理病理 呃逆一证在辨证时首先应分清是生理现 象，还是病理反应。若一时性气逆而作呃逆，且无明显兼证 者，属生理现象，无需治疗。若呃逆持续或反复发作，兼证 明显，或出现在其它急慢性病证过程中，可视为呃逆病证， 当辨证论治。若重病、久病后期或急危患者，其呃逆持续不 断，声音低微，气不得续，饮食难进而脉沉细伏者，是胃气 将绝，元气衰

10、败之危候，预后多不良。2 .辨虚实寒热辨证当分清虚、实、寒、热，呃逆声高，气冲有力，连续发作多属实证；呃声洪亮，冲逆而出， 胃脘灼热，口臭烦渴而大便结，多属热证；呃声沉缓有力， 得寒则甚，得热则减，大便溏，多属寒证；呃逆时断时续， 气怯声低乏力，多属虚证。（二）治疗原则呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，所以理气和胃、降 逆止呃为基本治法。临证时要分清寒热虚实， 分别施以祛寒、 清热、补虚、泻实之法。并应在辨证的基础上辅以和胃降逆 止呃之药，以利膈间之气。对于危重病证中出现的呃逆，治 当大补元气，救护胃气。呃逆日久，久病入络，必有瘀血， 其治可从瘀求之，可在辨证的基础上，佐以活血之药，常获 良效。

11、（三）分证论治实证1 .胃中寒冷证候：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇 寒更甚，纳食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟 缓。证候分析：寒邪阻遏，肺胃之气失降，故膈间及胃脘不 适；胃气上冲喉间，故呃声沉缓有力；寒气遇热则易于消散， 遇寒则更增邪势，所以得热则减，遇寒更甚；食少，口淡不 渴，舌苔白润，脉象迟缓，均属胃中有寒之征象。本证主要 病机为寒蕴中焦，胃阳被遏，胃气失降，上逆动膈。以呃声 沉缓有力，得热则减，遇寒更甚为审证要点。治法：温中散寒，降逆止呃。方药：丁香散加减。方中丁香、柿蒂降逆止呃；高良姜温 中散寒；炙甘草和中。若寒邪较重，脘腹胀痛者，加吴茱萸、 肉桂、干姜温阳散寒

12、降逆；若寒凝食滞，脘闷暧腐者，加莱 菔子、半夏、槟榔行气降逆导滞； 若寒凝气滞，脘腹痞满者， 加枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞；若气逆较甚，呃逆频作者， 加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。还可辨证选用丁香 柿蒂散等。2. 饮食停滞证候：呃声壮实有力，酸腐之味随呃而出，暧腐吞酸，脘 腹胀满，进食更甚，吐后则舒。苔厚腻，脉滑。证候分析：食滞胃脘，食积化腐，胃失和降，故酸腐之味 随呃而出，暧腐吞酸，呃声壮实有力；食积胃脘，胃气壅滞， 故脘腹胀满；食积胃脘，进食则胃气壅滞加剧， 故进食更甚， 吐后则胃气壅滞稍减，故吐后则舒；苔厚腻，脉滑均属饮食 停滞之征。本证主要病机为饮食停滞，胃失和降，上逆动膈。以呃

13、声壮实有力，进食更甚，吐后则舒为审证要点。治法：消食导滞，降逆止呃。方药：保和丸加减。方中山楂、神曲、炒莱菔子消食导滞， 和胃降逆；陈皮、半夏、茯苓理气降逆，和胃止呃；连翘清 积热。若因肉食而呃者，重用山楂；因米食而呃者，加谷芽; 因面食而呃者，重用莱菔子；如大便秘结者，加大黄、厚朴、 槟榔以通便导滞；食滞化热，苔黄厚腻者，加连翘、黄连、 黄苓以清热，且可重用黄连；食积而脾虚者，加白术、党参、 鸡内金以健脾等。3 .胃火上逆证候：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮， 大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。证候分析：多因嗜食辛辣及醇酒，或过用温补之剂，胃 肠蕴积实热。胃火上冲，故呃声洪亮；

14、胃热伤津，肠间燥结， 故口臭烦渴，喜冷饮，大便秘结，小便短赤；舌苔黄燥，脉 滑数为胃热内盛之象。本证主要病机为阳明热盛，胃火上冲 动膈。以呃声洪亮有力，口渴喜冷饮，便秘尿赤，苔黄为审证要点。治法：清胃泄热，降逆止呃。方药：竹叶石膏汤加减。方中竹叶、生石膏清泻胃火； 方中人参可易沙参，并与麦冬养胃生津；半夏和胃降逆；粳 米、甘草调养胃气。方中可加竹茹、柿蒂以增降逆止呃之力; 若腑气不通，痞满便秘者，可合用小承气汤通腑泻热，使腑 气通，胃气降，呃自止，此乃釜底抽薪，上病下取之法。4 .气机郁滞证候：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满 闷，脘腹胀满，暧气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。证候分析

15、：情志抑郁，肝气犯胃，胃气上冲，则呃逆连 声；病由情志而发，故常因情志不畅而诱发或加重；肝居胁 下，循两胁上行，气逆于胸，故胸胁满闷；肝郁克脾，脾运 失司，则纳减；脘乃胃之所属，肝胃不和，故脘腹胀满；肝 气犯胃，胃失和降，上逆则发暧气；气多流窜，下趋肠道， 则肠鸣矢气；苔薄白，脉弦，为气机郁滞之象。本证主要病 机为肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆动膈。呃逆 连声，胸胁脘腹胀满，常因情志不畅而诱发或加重，脉弦为 审证要点。治法：顺气解郁，和胃降逆。方药：五磨饮子加减。方中木香、乌药解郁顺气；枳壳、 沉香、槟榔宽中降气。方中可加丁香、代赭石降逆止呃；肝 郁明显者，加川楝子、郁金疏肝解郁；若心

16、烦口苦，气郁化 热者，加梔子、黄连泄肝和胃；若气逆痰阻，头目昏眩时有 恶心，苔薄腻，脉弦滑，可用旋覆代赭汤加陈皮、茯苓以顺 气降逆，化痰和胃；若气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛， 久呃不止者，可用血府逐瘀汤加减，活血化瘀。5.痰饮内阻证候：呃逆连声而作，多因饮冷而发，脘闷不舒，恶心欲 呕，头昏目眩。舌苔白腻，脉弦滑。证候分析：痰饮内阻，胃失和降，气机上逆，故呃逆连声 而作，恶心欲呕；中焦阻滞，气机不畅，故脘闷不舒；痰饮 内阻，清阳不升，故头昏目眩；饮为阴邪，若饮冷则痰饮更 甚，故多因饮冷而发；舌苔白腻，脉弦滑为痰饮内阻之象。 本证主要病机为痰饮内阻，中焦气机不利，胃失和降，气逆 动膈。以多因饮冷