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1、手术风险评估表科另患者姓名： 床号： 住院号： 拟实施手术名称：麻醉分级（ASA分级）P1正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0SP2患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病odP3有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力idP4有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。idP5病情危重，生命难以维持的濒死病人。询P6脑死亡的患者麻醉医师签名年 月日手术切口 清洁程度I类手术切口（清洁手术）手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和 /或尿道插管； 患者没有意识障碍。odII类手术切 口（相对清洁 手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经 以上器官
2、的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。odIII类手术切 口（清洁-污染 手术）开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口idIV类手术切 口（污染手术）严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有 内脏引流管。询手术预计 持续时间T1 :手术预计在3小时内完成odT2:手术预计超过3小时完成id手术类别浅层组织手术d深部组织手术d器官手术d腔隙手术d术前NNIS分级麻醉ASA分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=01-毎 2-6 3-毎术者签名年 月日是否急诊手术急诊手术d手术头际 持续时间手术在3小时内完
3、成od手术超过3小时完成id术后NNIS分级麻醉ASA分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0-毎1-咅2-咅3- d巡回护士签名年 月日切口愈合情况甲级愈合产 切口浅层感染&切口深层感染&其他经治医师签名年 月日手术风险评估制度表格填写说明：1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。2. 此表格分别在术前 24 小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写 3 次，对患者进行 2 次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。4. 术者在术前 24 小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手 术类别三项内容，同时计算患者术前 NNIS分级。5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实 际持续时间，同时计算术后 NNIS分级。6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、 深层组织、器官及腔隙的概念。关于印发手术风险评估制度修订版的通知 各手术科室： 手术风险评估是等级医院评审的核心条款， 经过评审专家组的检查指导， 医 院决定对原表进行修订。现将手术风险评估制度（修订版 第 1 版）印发给你 们，请严格遵照执行。手术风险评估表 的模版已下发相关科室， 从即日起先启用电子版， 纸制 版待印刷后另行通知。医务科二一六年八月十二日
