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1、上消化道出血P1有窒息的危险 与呕吐有关I1-1观察生命体征和呕吐情况，有无窒息先兆。I1-2绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物反流。I1-3病人大量出血，及时通知医生处理。I1-4床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。P2潜在并发症：失血性休克 与出血量大导致血容量不足有关I2-1失血性休克：表现为血压下降和脉压差缩小；脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢；I2-2观察呕血、便血性质和量：消化道出血量达5070ml以上，可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血部位在幽门以上可出现呕血，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。I2-3观察尿量：尿量可反映全
2、身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察24 h出入量。I2-4观察神志、四肢情况：患者可出现眩晕、眼花、口渴、烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。I2-5建立两条及以上静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快。I2-6出血期间绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；做好口腔护理、皮肤护理、心理护理。P3有再次出血的危险I3观察有无再出血迹象：:如患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。P4营养失调：低于机体需要量 与出血期禁食有关I4饮食护理：I4-1严重呕血或明显出血时，必须禁食，遵医嘱静脉使用静脉营养。I4-2稳
3、定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物。I4-3禁烟、酒、浓茶和咖啡。P5活动无耐力 与血容量减少有关I5-1环境：提供安静舒适的环境，注意保暖。I5-2生活护理：协助病人日常基本生活。I5-3休息与睡眠：卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。重症胰腺炎P1疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关I1-1休息：绝对卧床，以降低机体代谢率。I1-2饮食：禁饮食，胃肠减压。I1-3疼痛护理：腹痛难忍，予止痛剂。I1-4心理护理：放松心情，以免加重疼痛感。P2有体液不足的危险 与炎性渗出、呕吐、禁食、胃肠减压有关I2-1胃肠减压引流液观察：呕吐物的
4、量及性质，胃肠减压引流量及性质。I2-2皮肤状况：观察患者皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。I2-3 24h出入量记录，作为补液的依据。I2-4维持水电解质平衡，建立2条以上的静脉通道，遵医嘱予补液。I2-5防低血容量性休克。 P3潜在并发症 急性肾衰竭、心功能不全、DIC等I3-1病情观察（呼吸、血气、辅助呼吸）：密切观察患者呼吸形态，根据病情，监测血气；出现严重呼吸困难及缺氧症状时，给予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸并做好管道护理，I3-2出入量记录：尿量、24h出入量。P4体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关I4-1监测：体温和血WBC，体温超过38.5予降温、补液。I
5、4-2用药：抗生素、生长抑素等。I4-3口腔、皮肤护理。脑出血P1潜在并发症：脑疝I1-1生命体征：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，发现异常立即报告医师，并进行紧急处理。I1-2用药：建立静脉通路，遵医嘱应用脱水药物。I1-3卧位：给予取头高位，有利颈静脉回流，减轻颅内淤血，缓解颅内压。但昏迷脑疝患者宜给予平卧头侧位，保持呼吸道通畅，定时清除呼吸道分泌物，防止误吸及窒息。I1-4基础护理：昏迷者保护角膜，做好口腔护理、泌尿系统护理和褥疮护理，防止发生各种并发症。I1-5安全护理：昏迷、躁动不安者给予加床挡、应用保护具，以防自伤或坠床等意外发生。P2头痛 与颅内压增高有关I2-1卧位：卧床休息
6、，头部制动。I2-2用药：遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。P3有受伤的危险 与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关I3-1休息：绝对卧床休息2-4周，太高床头15-30，平卧位时头偏向一侧或侧卧位，清除口鼻腔分泌物，防止舌后坠。I3-2生活护理：给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富流质或半流质饮食，预防圧疮，保持肢体功能位，指导功能锻炼。I3-3病情观察：密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等变化。P4潜在并发症：上消化道出血I4-1病情监测：观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。I4-2心理护理：告知出血原因，安慰病人，消除紧张情绪。I4
7、-3饮食护理：禁食，出血停止后给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食i，少量多餐。I4-4用药护理：尊医嘱用药，观察药物疗效不不良反应。冠心病P1潜在并发症：心肌梗死I1-1心理护理：保持病人精神上舒畅愉快，消除紧张恐惧心情，注意控制自己的情绪，不要激动。并避免过度劳累及受凉感冒等。I1-2急性期绝对卧床休息：卧床期间应加强护理。进食、漱洗、大小便均要给予协助，尽量避免患者增加劳力。以后可按病情逐渐增加活动量。休养环境应安静、舒适、整洁、室温合适。 I1-3避免肢体血栓形成及便秘：对于卧床时间较长的患者应定期作肢体被动活动，避免肢体血栓形成。由于卧床及环境、排便方式的改变，容易引起
8、便秘。要提醒病人排便忌用力过度，因排便用力可增加心脏负荷，加重心肌缺氧而危及生命，可给些轻泻剂或开塞露通便，便前可给予口含硝酸甘油片或消心痛等。 :I1-4饮食护理：饮食宜清淡，要吃易消化、产气少，含适量维生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的热量和营养，少食多餐，避免因过饱而加重心脏负担，忌烟、酒。少吃含胆固醇高的食物，如动物内脏、肥肉和巧克力等，有心功能不全和高血压者应限制钠盐的摄入。同时正确记录出入水量。 I1-4心绞痛和心肌梗塞一旦发生，首先让病人安静平卧或坐着休息，不要再走动，更不要慌忙搬动病人。如舌下含硝酸甘油片不见效而疼痛未减轻时，应观察病人脉搏是否规律，若有出冷汗、面
9、色苍白和烦躁不安加重的情况，应安慰病人使之镇静，去枕平卧，测量血压。如病人发生心脏突然停跳，立即行心肺复苏术。 P2疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关I2-1疼痛观察：观察疼痛发作时的性质、部位、持续时间、程度，监测心率、心律、血压变化，观察病人有无大汗、面色苍白、恶心、呕吐等。I2-2休息与活动：心绞痛发作时应停止一切活动，卧床休息，密切观察。I2-3吸氧I2-4心理护理：安慰病人，排除不安情绪，以减少心肌耗氧量。I2-5用药护理：发作时舌下含化硝酸甘油，用药后观察病人病情变化。P3活动无耐力 与心肌缺血、缺氧有关I3-1活动：指导病人制定合适的活动计划，适当的运动有助于增加病人的活动耐力。I
10、3-2观察与处理活动中的不良反应：观察病人在活动过程中有无呼吸困难、胸痛、脉搏增快等，出现异常立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等处理。慢阻肺P1潜在并发症：肺性脑病I1-1控制感染：积极配合医生合理使用有效的抗生素，尤其是在急性感染期，应及时、有效、足量地选择针对性较强的抗生素控制感染。在药物治疗中，严格按照给药时间，做到现用现配，并注意无菌操作，加强病房管理，避免交叉感染。I1-2合理用氧：应用正确的氧疗方法，并注意监测其疗效。氧疗不当不仅不能改善症状，反而使病情恶化，是肺性脑病诱发因素之一。需给予持续低浓度吸氧，同时要严密观察患者的神志，根据动脉血气分析结果调整氧浓度。I1-3保持呼
11、吸道通畅：使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，进而加重肺性脑病的发生。应定时翻身、拍背;若痰液粘稠，可给予超声雾化，以湿化气道，稀释痰液。对于年老体弱，神志异常而无力咳嗽、咳痰的患者要适时给予吸痰，必要时进行气管插管。I1-4纠正电解质紊乱 合理使用利尿剂。I1-5饮食护理：宜采用低热量、清淡可口易消化的饮食。有心衰并四肢水肿的患者给予低盐饮食，可给予适量的碳水化合物和脂肪，对于应用排钾利尿药的患者应鼓励多进含钾药物，以免造成电解质失衡而诱发肺性脑病。I1-6慎用安眠镇静剂：患者烦躁不安时要警惕呼衰、电解质紊乱，切勿随意使用安眠镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病，必要时可按
12、医嘱给予水合氯醛等。I1-7心理护理P2气体交换受损 与气道阻塞、通气不足等有关I2-1活动与休息：病房内环境保持安静、整洁，给予患者半坐卧位，以改善呼吸，视病情安排合适的活动，以不感到疲劳为宜。I2-2氧疗：遵医嘱给予氧气吸入（13L/min）。I2-3呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸。I2-4病情观察：观察患者咳嗽、咳痰情况，口唇发绀是否缓解，检查氧饱和度。I2-5用药：遵医嘱用药抗生素、止咳化痰药、支气管扩张药，注意用药后的反应。P3清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多且粘稠有关I3-1保持呼吸道通畅：鼓励患者适量饮水，以达到湿化气道作用。I3-2指导有效咳嗽：协助翻身拍背，指导患者深呼吸后有意识咳嗽。I3-3用药：遵医嘱运用化痰药或每日进行雾化。
