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1、住 院 志姓名： 职业： 性别： 住址：年龄： 入院日期：民族： 记录日期：籍贯： 病史陈述者： 婚姻：可靠程度： 主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无
2、血压增高。消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、
3、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力 体格检查T：R：次/分P：次/分BP：mmHg一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染、苍白、紫绀；
4、温度可，湿度中，弹性可；无皮疹，皮下出血点、紫癜、淤斑；无皮下结节、瘢痕；无肝掌及蜘蛛痣；双下肢无水肿。淋巴结：耳前、耳后、枕骨后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝下、滑车上、腹股沟淋巴结均未触及肿大（部位，大小，数目，硬度，活动度，黏连情况，局部皮肤有无红肿，波动，压痛，瘘管，瘢痕等）。头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块；头发黑，分布均匀。眼：眉毛无脱落，分布均匀；双睑无水肿，上睑无下垂，无倒睫、睑外翻；结膜无苍白、充血、出血，巩膜无黄染；眼球无突出、凹陷、震颤、斜视，眼球运动正常；角膜透明，角膜反射正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约0.4cm，直、间接对光反射灵敏，调节与辐辏反射存
5、在。耳：耳廓无畸形，牵拉无疼痛；外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，双耳粗测听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻通畅、鼻腔内无异常分泌物，额窦、筛窦、上颌窦（副鼻窦）均无压痛。口：口唇无苍白、紫绀，无疱疹、皲裂及色素沉着，口腔粘膜完整无溃疡、出血；齿列齐，无龋齿；牙龈无肿胀、溢脓、出血、萎缩、铅线及色素沉着；咽无充血，双侧扁桃体不大；舌质红，苔薄白，伸舌居中；鼓腮露齿正常。颈部：外形正常，无包块；无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大未闻及杂音，未闻及颈动脉血管杂音；颈软，无抵抗，Brudzinski征（-）性。胸部：胸壁无静脉曲张、蜘蛛痣，无局部隆起及凹陷；胸
6、廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或狭窄，胸骨及胸壁无压痛，无皮下气肿肺脏：视诊:呼吸运动两侧对称，呼吸频率XX次/分，节律规整，胸腹式呼吸联合存在，以腹式呼吸为主。触诊:胸廓扩张度双侧对称，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，未触及胸膜摩擦感。叩诊:双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，双侧腋中线第8肋间，双侧肩胛下角线第10肋间，双下肺移动度约7cm。听诊:双肺呼吸音清，未及异常呼吸音，未闻及干、湿性罗音，语音共振双侧对称，未及胸膜摩擦音。心脏：视诊:心前区无隆起及凹陷，无异常搏动，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间内0.5cm最明显。触诊:心尖搏动最强点位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，范围
7、约2cm，无增强及减弱；无抬举性搏动，各瓣膜区未触及震颤，未及心包摩擦感。叩诊:心界不大。心脏相对浊音界如下：右（cm）肋间左（cm）2-3II2-32-3III3.5-4.52-3IV5-6V7-9左锁骨中线距前正中线9cm听诊:心率XX次/分，律齐，心音有力，第一心音未及增强及减弱，P2 A2，各瓣膜听诊区未闻及额外心音、杂音，未及心包摩擦音。周围血管征：脉搏有力，血管弹性好，硬度适中；无毛细血管搏动征、无股动脉枪击音、杜氏二重杂音；无脉搏短绌、水冲脉、奇脉、交替脉；各大动脉处未及血管杂音。腹部：(腹围：腹水和腹部包块的时候测量）视诊:腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型机蠕
8、动波，未见皮疹、色素沉着、腹纹、瘢痕；脐部外形正常，无脐疝及异常分泌物；无上腹部异常波动。触诊:腹软，未及包块，无压痛、反跳痛及肌紧张，无液波震颤，Murphy氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾及双肾肋下未及肿大，季肋点及上、中输尿管点无压痛。叩诊:全腹叩诊成鼓音，叩诊肝浊音区及胃鼓音区存在，肝、脾、肾区均无叩痛，无移动性浊音。听诊:肠鸣音可，4次/分，无振水音，腹部未及血管杂音。脊柱四肢：脊柱四个生理弯曲存在，无侧弯及后突畸形，颈、腰椎活动度正常，各棘突、棘旁均无压痛及叩痛；四肢关节无畸形及压痛，活动自如，无杵状指。神经系统：四肢肌力及肌张力正常，腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常；双侧
9、Babinski征(-)，Kernig征(-)，Hoffmann征（-）。 肛门及外生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。 专科检查：除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查相应项目不必重复书写，只写“见专科情况”。 实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期。1、血、尿、粪三大常规及其他实验室、影像学检查结果。2、各专科专病及各种术前常规检查项目等3、如果系其他医院所作检查，应注明医院名称及检查日期。 病 历 摘 要简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实
10、验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别诊断意义的阴性结果，字数以300500为宜。基本内容:（1）患者姓名,性别,年龄,职业。（2）主诉及入院时间和方式。（3）现病史概括（包括主要症状特点，疾病发展经过，有鉴别意义的阴性症状。（4）简介既往史、个人史、家族史（无特殊）。（5）主要体征项目应该有生命征，心、肺、腹部检查中的望、触、扣、听诊内容，全部阳性体征及有重要鉴别意义的阴性体征。（6）实验室检查及器械检查主要报告阳性结果。 诊 断诊断名称正确，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和功能诊断，对一时难以肯定的诊断，可以在病名后加“？”。或在“待查”后面按照诊断可能性大小提出几个疾病，例如：腹水原因待查：1、结核性腹膜炎？2、肝硬化？。完整大病历由实习生完成，诊断一律写“初步诊断”。
