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1、常德市第一人民医院普通外科腹腔镜技术风险评估及应急预案风险评估1、加强业务知识的学习加强普外科内镜技术的培训，夯实基础，不断学习对内镜医师的选 拔，实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础 训练，严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。2、严格管理内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工 作状态要有专人管理，清洗消毒，登记各个设备的使用状况,及时排查器 械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。3、严格掌握内镜手术指征术前充分评估患者的状态，排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分 评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个 体化的手术
2、方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础 上,共同讨论手术方式。4、围手术期与患者的充分沟通充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。5、与麻醉医师充分沟通，从术前用药到术中监护和术后管理，多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术的CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者，要尽可能缩短手术时间,简化手术过程，将CO2气腹对机体的影响降至最低。手术中可能发生的风险及并发症及其应急预案一、气肿1、皮下气肿最多见，因腹壁穿刺口过大，术中套管反复脱出;或者手术时间长、 气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。表现为局部捻发感。术中发现皮 下气肿可钳夹密
3、闭穿刺口，或降低气腹压力，无需其他特殊处理，术后 发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。2、腹膜外气肿气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现可将气腹针拔出重新穿刺, 如置入腹腔镜时发现，可取出腹腔镜使气体自套管逸出,或于直视下用 穿刺套管刺破腹膜无血管区，使CO2渗入腹腔内，但要注意避免损伤腹 壁结构。3、大网膜气肿穿刺针进入过深刺入大网膜所致，很少是大量气体,也很少妨碍腹 腔镜手术操作，术后患者仅偶感腹部不适。穿刺时如充气压力较正常 增高应予怀疑，稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动，常能使大网膜自 针头滑落。腹腔镜下见多为轻度气肿，此种情况无碍，气肿很快消除。4、纵隔气肿因腹膜
4、外气肿延伸到纵隔，或腹腔内压力过高，气体沿主动脉周围 或食管裂孔通过横膈所致。老年女性多见，患者表现为心脏浊音区消 失、心音模糊不清、心功能异常，甚至发生休克或心跳骤停，可通过影 像学确诊。一旦怀疑，应立即停止手术和气腹,维持循环系统稳定。预 防措施是在不影响手术的前提下，适当降低气腹压力和缩短手术时 间。二、气胸发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患者表现为呼吸困难、发 绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。一旦发生气胸,应立即停止充 气，穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓解，观察即可;如症状 加重，行胸腔闭式引流。三、气体栓塞发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误注CO2气体可导致气 体
5、栓塞甚至死亡。因此，在连接充气装置前先用注射器回抽看有无血 液是重要的安全措施。少量CO2进入血循环可被吸收或被排出，临床 上常无症状。一旦发生严重气体栓塞，患者表现循环呼吸障碍、心前 区可闻及典型的磨轮样杂音，此时应立即停止手术,将患者取左侧卧位, 吸氧,注射地塞米松，一般可迅速缓解。四、心肺功能异常气腹前后，患者心率和血压都有升高，这些变化无统计学意义，但 若患者术前有心肺功能不全,将增加手术的危险性。因此,心电图异常、 心功能障碍及肺通气功能障碍较重者，采用腹腔镜手术要慎重,特别是 硬膜外麻醉下腹腔镜手术。五、高碳酸血症和酸中毒高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,CO2分压升高，氧饱和度
6、 下降，严重者心排出量锐减。此刻应立即查找原因，是否窥镜套管退出 腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间，或是CO2通过破损血管 进入血液。同时增加机械通气，但CO2排出不宜过速，密切监护患者生 命体征，直至CO2分压和氧饱和度恢复正常，方可进一步手术或送患 者离开手术室。六、术后肩痛一般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关，大约 34天后残余气体吸收可缓解。术毕时置患者水平位充分排出腹腔 内CO2气体，并且腹腔内注人300ml019%氯化钠液或右旋糖酐40加 地塞米松10mg,庆大霉素8万U,可减少此并发症。膈下积血可能是术 后肩痛的主要原因。七、损伤包括机械性损伤和电损伤。损伤
7、部位可为皮肤、血管、肠管、大网 膜、膀胱、输尿管等，其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常见; 以血管、肠管、输尿管损伤最严重。1、腹壁动静脉损伤在插入气腹针或套管时最易损伤，多为10mm穿刺套管所致。浅层 腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免 损伤。深层腹壁血管一般不能用腹壁透照法确认，熟悉解剖结构异常 重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔，一般将套筒保持原处压 迫可止血，也可用大三角弯针缝合腹壁全层，或电凝止血，或者扩大皮 肤切口，游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未发现者,术后可 表现为套管穿刺区剧烈疼痛，触及腹壁单侧肿物。一经确诊，应经切口 清除血肿，缝扎
8、撕裂的血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近，出血越易流 入腹股沟管造成大阴唇血肿，穿刺时垂直皮肤进入可避免。2、骼血管损伤因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成，放入窥镜可 见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出血较多时患者可出现休克。应立 即开腹，压迫腹主动脉，沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜，用420无损伤缝 线“泮缝合血管表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。3、其他血管损伤大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或输卵管系膜的小血管损伤, 多因子宫或附件操作时用力过猛造成，也可因气腹针或套管的插入损 伤。即使出血多，通过双极电凝或腹腔内缝合，止血效果较好，很少开腹 止血。4、肠管损伤多数肠管损伤发生
9、于气腹针和套管插入时，或是分离粘连时，多为 穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊，立即行腹腔镜下肠修补，术后 恢复多数良好。损伤较严重，腹腔镜下无法修补者，应及时剖腹修补。 注入0.9%氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生,但不见气泡不能认为 肠管无破损。肠管的电损伤，存在继发性穿孔的可能，穿孔所致的化学 性和细菌性炎症可引起严重后果。术后3天左右患者可出现腹膜炎症 状，腹痛进行性加重、腹胀、呕吐，常伴发热、心动过速、低血压、腹 肌紧张和腹部压痛及反跳痛，移动性浊音不明显。膈下游离气体不能 作为肠穿孔的诊断依据，因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后 才完全吸收。如怀疑穿孔,应剖腹探查，用大量生理盐
10、水灌洗腹腔，然后 修补穿孔，损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合，行腹腔闭式引流，术 后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造痿，待二期吻合。术 者在手术时严格按照外科操作规范，电凝或电切时避开肠管，肠管的电 损伤是可以避免的。5、泌尿道损伤无论输尿管损伤或膀胱损伤，漏尿是最常见的临床表现。但临床上 漏尿很难发现，多数在术后观察，甚至出院随诊中发现,且出现漏尿的 症状不尽一致。膀胱机械性损伤的原因有:膀胱未排空时穿刺，举宫器 造成膀胱穿孔或撕裂，子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时，特别是患者 有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿 袋充气，直接将气腹针抽出则可，如无活动性出血,
11、一般无需特殊处理， 术前排空膀胱或安置尿管可避免。手术时将50ml美兰稀释液注入膀 胱做指示,可及时发现膀胱损伤。另外，在盆腔灌满水，同时向膀胱内注 入气体,也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一旦发现膀胱穿孔,应及时 缝合修补，尿管应保留57天。术中未发现的膀胱穿孔,可经穿孔处留 置导尿管引流直至愈合。膀胱电损伤常见于电凝损伤，手术数天后才 出现症状。患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液，或排尿量 减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有 价值的诊断方法，腹腔渗液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组织 坏死范围广，此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱，术后需保留导 尿管1014
12、天。6、输尿管损伤肠道肿瘤侵犯或解剖变异，术时极易受到损伤。肿瘤病变致输尿管 位置改变，可致其损伤。输尿管可被切断、缝扎，也可被电凝灼伤。如 术中怀疑输尿管损伤，可经静脉注入靛胭脂，含靛胭脂的尿液自输尿管 断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小时，可经膀胱镜逆行插管， 保留30天行保守治疗，较大则应及时吻合，经膀胱置入输尿管支架并 保留14天左右。如术中输尿管被缝扎，应立即移去线结并检查有无损 伤，如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电 凝损伤，术后可出现腹痛、发热、血尿,并可伴有白细胞升高，一旦确诊， 即应剖腹探查，切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需 行单侧肾切
13、除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎或 钛夹引起，前两种情况可行肾盂穿刺引流;后两种情况则需开腹切除梗 阻再吻合输尿管。7、生殖道损伤子宫穿孔多由举宫器放置不当或举宫用力过度造成，在镜下可见穿孔部位，在镜下缝合或双侧电凝即可。腹腔镜手术引起的子宫穿孔, 依据损伤程度及出血情况进行处理，多数患者出血可以自止，如有活动 性出血，可局部注射加压素，电凝或缝合修补。宫颈裂伤常由举宫器引 起,举宫器夹于子宫颈处，可引起宫颈撕裂伤及出血，此种出血常用压 迫或电凝止血，裂伤严重者可缝合止血。阴道壁损伤多发生于腹腔镜 直肠癌根治术，因子宫过大，用力过猛以及肿瘤侵犯时，在分离时损伤 阴道壁，可在直视
14、下修补。8、皮肤电灼伤普外科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的10%左右。大腿后方电 极板接触处和胸部较易发生电灼伤，特别是使用单极电凝时。大多数 情况可通过换药于半月至1月内痊愈。9、神经损伤常见膀胱截石位压迫致腓神经受伤，患者术后几天出现垂足和下 肢感觉异常。下肢过度外展和髋关节过度扭转还可引起股神经或坐骨 神经及其分支损伤。上肢过度外展加上肩托的压迫可致臂丛神经损 伤。多数周围神经损伤都能自行恢复，时间长短取决于损伤的部位和 程度，但大多需36月，可加以理疗和针灸促恢复。但严重的臂丛神经 损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防，使用合乎要求的手术床，将 患者置于适当舒适的体位，损伤是完全可以避
15、免的。八、出血1、术中出血常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出血应迅速 找到出血点并止血,一般采用电凝或缝合。当腹腔镜下不能控制出血 时应立即转开腹止血。预防关键在于穿刺避开血管，以及切割前充分 电凝血管。先进的手术器械可在切割的同时有效止血，如PK刀。2、术后残端出血常由于血管残端处理欠佳,症状常较严重。当血管收缩作用消失或 腹腔内CO2排空后压力下降，使原来不出血的创面出血。根据发生时 间、患者症状和出血部位决定处理。若患者表现低血压、心动过速、 出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失、血液或血性液体从腹部切口 溢出时，应及时手术止血，以剖腹为佳，因此，在手术结束时，特别在停止 气腹
16、后，应仔细检查残端及创面是否出血。术后使用止血药，可减少小 创面出血的危险。九、穿刺点种植穿刺点肿瘤种植。症腹腔镜手术时，应减少套管和器械反复接触切口, 可有效避免肿瘤种植;将切除的病变组织,特别是可疑恶性者装袋并完 整取出，可避免肿瘤在穿刺点种植生长。十、术后常见并发症1、术后恶心、呕吐大多数患者可耐受。必要术前预防性给予镇吐药，在麻醉诱导期静 脉给予选择性52羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心、呕吐。2、术后腹胀排除脏器损伤因素外，主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未 完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹腔内残余气体,向患者解释原 因，消除患者的心理压力，鼓励多翻身，并尽早下床活动。3、术后感染腹腔镜术后感染发生率较低，常见部位为腹腔内或皮肤切口。为 避
