申请编号： 受理编号：申请日期： 受理日期：非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证延 期 申 请 书申请单位 取证单位 联 系 人 联系 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期,由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整.二、 申请书封面的"申请编号"、"申请日期"、"受理编号"、"受理日期"由发证机关填写,其余各项由申请单位填写.其中,"联系人"是指申请单位指定办理申请事宜人员.三、 申请书表格中申请单位栏"名称",应当填写工商登记名称；"地址"应当填写工商登记地址；"经济类型",应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写.四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写,取证单位栏"名称",应当填写全称；"地址"应当填写所在地详细地址；"单位类型"应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业.取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写.五、 申请书表格中"申请许可范围"栏,应当按照取证单位类型分别填写：1． 金属非金属矿山企业填写：××〔开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致〕露天开采、××〔开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致〕地下开采；2． 尾矿库填写：尾矿库运行；3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5． 石油天然气企业填写：陆上采油〔气〕、海上采油〔气〕、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程.六、 申请书表格中"取证单位意见"和"申请单位意见"栏内,必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字. / 申请单位名称地址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室 移动 安全负责人办公室 移动 取证单位名称地址邮政编码单位类型主要负责人办公室 移动 安全负责人办公室 移动 从业人数专职安全管理人员数量以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关证号有 效 期年 月 日— 年 月 日开采矿种开采方式设计服务年限设计生产能力实际生产能力独立生产系统安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日— 年 月 日以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有 效 期年 月 日— 年 月 日原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期年 月 日— 年 月 日以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有效期年 月 日— 年 月 日原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期年 月 日— 年 月 日以下由尾矿库单位填写库 类 型□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型筑坝方式□上游式 □下游式 □中线式设计库容 万m3已堆积尾矿量 万m3实际干滩长度米设计总坝高米初期坝高米堆积坝高米初期坝长米初期坝外坡比1：排洪方式堆积坝长 米堆积坝外坡比1：安 全 度设计服务年限库等别安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日— 年 月 日以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证〔采油、采气单位填写〕发证机关证 号有 效 期 年 月 日— 年 月 日安全现状评价评价单位评价时间评价结论原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日— 年 月 日申请许可范 围取证单位意 见主要负责人〔签字盖章〕 年 月 日申请单位意 见法定代表人〔签字盖章〕 年 月 日非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证延 期 审 查 书申请单位 取证单位 单位类型 受理编号 受理日期 审查机关 受 理 人 国家安全生产监督管理总局制样填表说明一、 本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证延期审查,审查内容由现场审查专家填写.二、 单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业.三、 非煤矿矿山企业总部申请安全生产许可证延期,需审查第1、3、4、5、6项；金属非金属矿山企业申请安全生产许可证,需审查第1-13、17、21、22项,地下矿山还需审查14、19项,如果该单位有外包工程,还需审查第18项；尾矿库申请安全生产许可证,需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、13、15、16、17、21、22项；地质勘探单位和采掘施工企业申请安全生产许可证,需审查第1、2、3、4、5、6、7、9、10、11、12、13、22项,如果该单位从事爆破作业,还需审查第20项；石油天然气勘探、开发生产和储运〔陆上采油气、海上采油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田建设、海油工程、储运〕单位申请安全生产许可证,需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、13、17、22项,如果该单位有外包工程,还需审查第18项；〔其中陆上采油气、海上采油气单位需增加审查第2、21项,储运单位需增加审查第21项〕.四、 审查表中单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山露天矿山用〔A〕代表、金属非金属矿山地下矿山用〔B〕代表,尾矿库用代表、地质勘探单位用代表、采掘施工企业用代表、石油天然气企业.五、 审查书"综合审查意见"栏由专家组长根据审查结果填写.六、 审查书"安全生产许可证载明的内容"栏中"发证日期"为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；"有效期"为发证日期至三年后同一日期的前一日.审查 表审查内容审 查 方 法单 位类 型审 查结 果审查人签 字1.工商营业执照复印件.审查工商营业执照登记名称是否与申请单位名称一致；经营范围是否与申请许可范围相符；是否在有效期并进行年检.2.采矿许可证〔地质勘查资质证书、矿山工程施工相关资质证书〕复印件.审查证书是否在有效期内.3.主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制.审查各项安全生产责任制是否健全.4.安全生产规章制度目录清单；作业安全规程和各工种操作规程目录清单.审查各项规章制度、作业安全规程、操作规程是否健全.5.设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员的文件复印件.审查文件是否有效.6.设置技术管理机构或者配备技术人员的文件复印件.审查文件是否有效.7.主要负责人和安全生产管理人员安全##书复印件.审查安全##书是否在有效期内.8.特种作业人员操作##书复印件.审查特种作业人员操作##书是否在有效期内.9.提取安全生产费用计划与落实情况证明材料.审查证明材料是否有效.10.为从业人员缴纳工伤保险或者安全责任险费用的凭证材料.审查证明材料是否有效.11.从业人员劳动防护用品发放登记表.审查人员劳动防护用品发放登记表.12.危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报告.审查检测检验报告是否由有资质的单位出具,是否在有效期内.13.事故应急救援预案和安监部门评审证明材料,设立事故应急救援组织的文件或者与矿山救护队、其他应急救援组织签订的救护协议.审查是否编制应急救援预案并经安监部门评审,相关文件或者协议是否有效.14.地下矿山安全避险"六大系统"安装使用证明材料〔审查验收单位〕.审查是否按期限完成地下矿山安全避险系统的安装和使用.15.三等以上等别〔含三等〕尾矿库建立监测系统证明材料.审查是否按期限完成监测系统的建立工作,出具专家组验收意见.审查内容审 查 方 法单 位类 型审 查结 果审查人签 字16.上游式尾矿坝堆积至二分之一至三分之二最终设计坝高稳定性专项评价报告.审查是否有具有资质的勘察机构出具坝体稳定性评价报告.17. 金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全标准化等级认定证书审查是否按期限完成安全标准化建立工作并取得等级认定.18.有外包工程的金属非金属矿山与承包单位签订的安全生产协议.审查协议是否有效.19.地下矿山主要负责人和领导班子成员带班下井制度.审查是否有带班下井制度.20.爆破作业单位许可证复印件或与有资质的爆破队伍签订的爆破作业协议或爆破作业证.审查证件和协议是否有效.21. 金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全现状评价报告或安全标准化等级的证明材料；石油天然气独立生产系统和作业单位安全现状评价报告.审查安全现状评价报告结论是否明确；安全标准化等级的证明材料是否由相应安全监管部门在企业提出延期申请之前6个月内出具.22.金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全设施现场审查审查金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全设施是否符合安全生产要求.综合审查意见 负责人〔签字〕： 年 月 日承办部门意见负责人〔签字〕： 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关决定负责人〔签字〕：发证机关〔盖章〕 年 月 日安全生产许可证载明的内容单位名称主要负责人。