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1、表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位 地址机构类别所有制形式申请技术服务项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他提交文件目录：（1）医疗机构执业许可证复印件及副本（2）有关医师的母婴保健技术考核合格证书（3）（4）（5）申请单位（章）年 月 日表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号口口口口口口口口口口机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2-1医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级级 等登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4
2、）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2消、自治区、直辖市属（3）直辖市区，省辖市、地（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6倘道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()机构地址电话传真邮政编码口口口口口法姓名性别男口女主姓名性别男口女定定出生年月专业要出生年月专业/代职务负职称职务职称主表责人最高学历人最高学历服务方式设区母婴保健口门诊住院口家庭病床口巡诊其他床位数备注表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在口中“J”代码诊疗科目备注 代 码诊疗科目备注 01.妇女
3、保健科06.内科 01. 01青春期保健 01. 02围产期保健07.外科 01. 03更年期保健 01. 04妇女心理行为08.眼科 01. 05妇女营养 01. 06女职工职业保健09.耳鼻咽喉科 01. 07其他02.儿童保健科10.口腔科02. 01集体儿童保健02. 02儿童生长发育11.皮肤科02. 03儿童营养02. 04儿童心理行为12.精神科02. 05儿童五官保健02. 06儿童康复13.传染科02. 07其他03.14.麻醉科（手术室） 03.01婚检专科 03.02男性婚检15.医学检验科女性婚检 15.01常规检验04. 15.02生化检验 04.01妇产科 15.0
4、3内分泌检验 04.02妇科 15.04临床免疫 04.03产科 15.05遗传检验：细胞检验 04.04计划生育分子检验 04.05内分泌 15.06其他 04.06生殖健康05.其他16.病理科 05.01儿科 05.02新生儿急救17.医学影像科 05.03小儿传染病 17.01X线诊断专业 05.04小儿消化 17.02超声诊断专业 05.05小儿呼吸 17.03心电诊断专业 05.06小儿心脏病 17.04脑电及脑血流图诊断专业 05.07小儿肾病 17.05神经肌肉电图专业 05.08小儿血液病 17.06其他 05.09小儿神经病学05.10小儿内分泌18.中医科05.11小儿遗
5、传病05.12小儿免疫19.其他05.13小儿营养不良性疾病防治其他职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女 保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童 保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士专科女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技主任医师副主任医师主管技师技师技术员科室护理员专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员表2-4母婴保健技术服务仪
6、器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)(1)妇科检查台、检查床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其他(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器设终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台备(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机项(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱目(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器名称(5)必备抢
7、救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(15)紫外分光、荧光分光光度计(9)消毒设施(高压灭菌锅)(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其他注：栏目不够请另附页登记号口口口口口口口口口口医疗保健机构类别:名称:地址:邮编：口口口口口口法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目表2-9核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证
8、人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件证件和资料归档情况档案管理人员签字：年 月 日医疗保健 机构开展 母婴保健 技术服务登记、公 告、刊登 情况记录记录人员签字：年 月 日备注填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可 证时专用。2、医疗机构代码，按照卫统发1991）第6号文件卫生单位名称 代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、表2-1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能 填1个。4、表2-1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只 能填1个。5、表2-1服务对象，填写要求同。6、表2-1法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者
9、，填写其法 定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主 管单位的法定代表人姓名。7、表2-2在科室设置情况表的口内用划“方式填报。8、表2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组） 的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一 级服务科日，未开展的服务科日不必填报。9、表2-3在每项空格填写相应项目的人数。10、表2-3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母 婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、表2-4设备：医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本 标准规定的医疗设备标准，逐项填写。1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书（原件1份，加盖单位 公章）；2、母婴保健技术服务执业许可申请表（原件1份，加盖单位公章）;3、卫生行政部门颁发的合法有效的医疗机构执业许可证副本及 正副本复印件（各1份，复印件加盖单位公章）；4、申请单位的有关医师母婴保健技术考核合格证原件及复印件（各 1份，复印件加盖单位公章）5、有关医师的专业技术职称证书、执业注册证书的复印件（各1份， 复印件加盖单位公章）；6、机构法人的身份证复印件（1份，复印件加盖单位公章）；7、母婴保健专项技术人员花名册等（原件1份加盖单位公章）；8、提交原母婴保健技术许可证正副本（原件1份）
