蓝色加灰色底色的是相对的重点，仅供参考，我也是旷的、（丿厂 —— 循证医学》第一章 【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的 最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人 的治疗措施循证医学是遵循证据的医学实践过程1. 核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息， 使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上2. 基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策 2）仅有证据不足以作出临床决策3. 循证医学的特点：① 证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、 否定和不确定② 临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③ 充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？① 参考当前所能得到的最好的临床研究证据② 参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③ 尊重病人的选择和意愿④ 医疗环境三、循证医学与传统医学的比较传统医学询证医学决策依据传统医学医疗决策大多依据个人的经验、 高年资医师或专家指导、教材等，在证据 的收集方面很难做到系统与全面，且不对 证据作出评价循证医学在证据收集方面强调系统全面，并 有一套对证据进行评价的方法。
同时，循证 医学并不排斥医生的专业技能和经验，而是 强调最佳证据与专业技能经验的结合判断疗效的依据传统医学多依据替代指标（如实验室指 标、影像学指标等）进行评价循证医学是以患者预后的终点指标（如死亡 率、重要事件发生率等）进行评价医患关系传统医学中，医生是绝对主宰，病人只 能被动接受治疗循证医学中，病人可以充分地参与临床决 策，使医患关系发生了改变其他循证医学更注重实践的后效评价四、 循证医学实践的基础1、 高素质的临床医生2、 高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据3、 临床流行病学基本原理和方法4、 患者的参与5、 现代医疗基本设施与条件五、 循证医学实践的类型（类别）1. 提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家 医学信息工作者等2. 应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员六、循证医学实践的步骤和方法1•提出明确的临床问题一一把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括： 临床表现一任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因 鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性 预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用 预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2. 检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据一一①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3. 严格的文献评价，找出最佳证据――从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。
系统综述(Systemic Review)：针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，用统 一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定量综合，得出可靠的结论随新的临床研究的出现及时更新4. 把评价结果应用到临床决策中：资料是否可靠；结果如何；对处理自己的病人是否有效5. 后效评价循证实践和结果第二章 【 提出临床需要解决的问题】一、确定需要解决的问题1、问题的来源1) 诊断问题 怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排除某种诊断2) 病因问题 就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？3) 预后问题 怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？4) 治疗问题 怎样为患者选择“利”大于“弊”并价有所值的治疗方法？5) 预防问题 怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？2、问题的分类(1)背景问题(background questions)：是关于疾病的一般性知识如病因(包括生物、心理、社会因素等)、 病理、病生等方面的问题背景”问题一一对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成分1、 一个问题词根(谁、什么、何处、何时、怎样为何)加上一个动词2、 一种疾病或疾病的一个方面问题的构建例如：“我患的是什么病？ ”“我怎么会得这种病？ ”“为什么引起发热？”等等。
2)前景问题(foreground questions)：是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关 的生理、心理及社会因素等方面的问题F 病人或人群(Pati&Dt/Topu taCioD)PICO模兀I 干｝页(Inecn-Gntion)C 比较干J页(Cooip arts o u iut^rv电Htioti)J O 临味结局(Ourcom&s)二、 查找最佳证据：检索文献资料三、 严格评价临床研究证据结果是什么?结果是不是真实？这些结果能否应用于我们的病？（临床价值与适用性）四、 综合分析证据，并用于临床决策用最佳证据指导临床决策需要整合临床医生的实践经验和技能以及病人的的具体情况和期望五、后效评价决策效果，不断提高临床决策水平和质量1、后效评价的含义用循证医学的后效评价是指对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价，即评价解决患者具体临床问题后的结果2、后效评价的内容再评也证攏在实師恿者中的应用应用证棉第三章【研究证据的分类、分级与推荐】一. 研究证据的分类1•原始研究证据指直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处 理、分析、总结后得出的结论。
2.二次研究证据指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多 个原始研究证据再加工后得到的证据系统评价/meta分析*临床决策分析*临床证据手册*卫生技术评估*临床实践指南*实践参数二•证据分级与推荐*牛津大学循证医学中心标准*GRADE系统较其他系统的优势：由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定 明确界定了证据质量和推荐强度清楚评价了不同治疗方案的重要结局对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准 从证据到推荐全过程透明明确承认价值观和意愿就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释 适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南（1） 证据质量（GRADEpro）：为达到透明和简化的目标，GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低4级 一些使用 GRADE 系统的组织甚至把低和极低归为一级（2） 推荐等级：使用GRADE系统时，指南小组用“强推荐”表示他们确信相关的干预措施利大于弊；用“弱推荐” 表示干预措施有可能利大于弊，但他们把握不大3）研究设计与证据质量： 高：为不降级的随机试验和升 2 级的观察性研究中：为降级的随机试验和升 1 级的观察性研究低：降 2 级的随机试验和没有升降级的观察性研究非常低：降 3级的随机试验、 降 1 级的观察性研究、 病例分析/病例报告。
三、影响证据质量的因素可能降低证据质量的因素可能增加证据质量的因素1•研究的局限性（RCTS）：*隐臧分组缺失*盲法缺失（特别是结局指标为主观性指标且对其的评估极易受偏倚影响时） *失访过多*未进行意向性分析、观察到疗效就过早终止试验*或未报道结果（通常是未观察到疗效的一些研究）2•结果不一致:差异可能源于人群（如药物对重症人群的疗效可能相对显著）、干预措施（如 较高药物剂量会使疗效更显著）或结局指标（如随时间推移疗效降低）3•间接证据：包括间接对比与间接PICO4•精确度不够：当研究纳入的患者和观察事件相对较少而致可信区间较宽时，指南小 组将降低该研究的证据质量5•发表偏倚：若研究者未能发表研究（通常是阴性结果的研究）时，证据质量亦会减 弱典型情况是当公开的证据仅局限于少数试验而这些试验全部由企业赞助，此时不 得不质疑存在发表偏倚1•效应值很大：疗效越显著，证据越有力2•可能的混杂因素会降低疗效3•剂量-效应关系第四章 【使用 GRADE 评价证据质量】1. 导入 RevMan 文件2. 判断结局的重要程度GRADE 系统建议采用 9 级分级判断结局的重要程度:1—3：不重要结局（NOT IMPORTANT）4—6 :重要结局（IMPORTANT）7—9：关键结局（CRITICAL）3. 选择研究设计类型（1）按研究设计方法划分：① 随机试验 质量等级最咼，为咼；② 观察性研究 （包括队列研究、病例 - 对照研究、病例 - 历史对照研究）——质量等级低，为低蓝色加灰色底色的是相对的重点，仅供参考，我也是旷的、（丿厂 ——。
鴎 ③病例报告、病例分析等其他研究一一质量等级非常低，为极低4. 评价证据质量5. 完善数据6. 生成表格7.导出数据到 revman第五章 【评价研究证据的基本原则】一） 初筛临床研究证据的真实性和相关性二） 确定研究证据的类型临床问题常用设计方案病因评价某种因素是否与疾病发生有关？队列研究 病例对照研究诊断评价某一诊断实验的真实性和可靠性，或评价某一试验用于人 群时检测临床前期病例的准确性将新试验与金标准进行独立、盲法比较治疗评价某种治疗方法如药物、外科手术，或其他干预措施的效果随机、双盲、安慰剂对照试验预后确定疾病的结局队列研究（三）根据研究类型评价医学文献1. 内在真实性：研究证据的内在真实性是指就该文章本身而言，其研究方法是否合理，统计分析是否正确，结论是否可 靠，研究结果是否支持作者的结论等——例如，评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方法是否完善隐 藏？统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析？是否采用盲法等？2. 重要性：研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值评价研究结果的临床价值主要采用一些客观指 标，而不同的研究类型其指标不同。
——例如，治疗性研究可采用相对危险度降低率®RR）、绝对危险度降低率（ARR）和防止一例某种 事件的发生需要治疗的病例数（NNT）等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；而诊断性试验则采用敏感度、特异 度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值3. 外在真实性（适用性）：指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值——评价研究证据的外部真实性主要考虑你主管的病例与文献中的研究对象的特点是否类似，以及具体患者对疾病不同结局的价值观真实性重要性适用性诊断 性试 验① 是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较② 研究对象是否包括了各种类型病例③ 诊断试验的结果是否影响金标准的应用④ 诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究 对象中得到证实是否计算了 似然比或提 供了相关数 据① 该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否 能支付？准确度和精确度如。