2021前庭康复专家共识（全文）最早的前庭康复是通过一系列固定式的康复训练改善前庭功能，达到治疗 前庭疾病的目的，称为Cawthorne-Cooksey练习后续不断有学者提出 并证实前庭康复可以减轻眩晕症状，是治疗眩晕和平衡障碍的有效方法， 逐渐发展成为现代前庭康复学广义的前庭康复包括良性阵发性位置性眩 晕（BPPV ）的各种复位手法，通常所说的前庭康复特指前庭康复训练（vestibular rehabilitation exercise 人又称前庭康复治疗（vestibular rehabilitation therapy）,是指对眩晕及平衡失调的患者，特别是因前庭 功能障碍所致症状者，采取以训练为主的措施，使机体已受损或紊乱的前 庭功能获得提高和改善，从而消除患者的症状一、前庭康复的适应证前庭康复训练已被证明是治疗眩晕和平衡障碍患者的有效方法美国物理 治疗协会于 2016 年发布了外周前庭功能减退患者前庭康复临床实践指 南，概述了前庭康复训练对改善急性、亚急性和慢性单侧或双侧前庭功能 减退患者的平衡功能、提高生活质量和降低跌倒风险的有效性研究显示， 单侧前庭功能减退的患者均可以在 4~6周内得到良好的康复效果；双侧前 庭功能减退的患者，尤其是功能完全丧失者，则需要更长的时间。
中枢性 前庭障碍更为复杂，虽然前庭康复训练对多种中枢性前庭疾病均有改善作 用，但不同患者临床表现差异巨大，因此康复治疗的频率和时间更难确定 有研究显示，前庭康复训练对小脑功能障碍的患者助益最少前庭康复训 练的适应证不仅包括外周和中枢前庭功能受损的患者，还扩展至因功能失 调等诱发的运动不耐受、视性眩晕、功能性头晕患者，以及心理障碍导致 的眩晕患者二、前庭康复的机制前庭康复训练是通过促进前庭代偿来达到前庭康复状态前庭中枢系统的 可塑性和代偿能力是前庭康复训练的主要理论依据，凡是与前庭系统有关 的结构都有可能参与前庭代偿过程，其发生机制极其复杂，主要包括前庭 适应、习服和替代三大机制前庭代偿分为静态代偿和动态代偿静态代 偿是指在静止状态下眩晕、平衡失调、恶心、呕吐等症状消失的过程，主 要依靠双侧前庭核团自发性放电对称性的恢复来完成；动态代偿则指在日 常生活的任何头动等运动过程中上述症状均消失的过程，是通过改善外周 前庭系统的状态，整合视觉、本体觉的相关信息，由中枢神经系统进一步 重塑来完成三、常用的前庭康复训练方式前庭康复应遵循训练难度和强度由低到高、循序渐进的训练方式针对眩 晕反复发作的前庭失代偿患者的临床研究证实，有专人督导的短时程个性 化康复训练疗效较理想。
每天3次，训练时间共计3〜12 min并有专人督 导的前庭康复训练，在治疗2周后患者即出现有统计学意义的症状改善该方法耗时少，患者治疗负担轻，从而有更好的依从性常用训练方法如 下1. 注视稳定性练习（gaze stabilization exercises，GSE）: GSE 可进一 步分为适应和替代训 练 适应训 练常用于前庭-眼动反射（vestibulo-ocular reflex ， VOR ）通路障碍的患者，包括“ VORx1 ”和 “V0Rx2”两种在VORx1练习中，患者固定注视一个静止的目标（通 常选择一个字母），并在“yaw”平面（水平面）和“pitch”平面（矢状面）上 做摆头运动；在 VORx2 练习中，眼睛也需要固视目标，头部和视标均做 同幅度的摆动，但方向相反适应训练促进对头动产生反应的神经元的长 期变化，目的是减少或消除症状，使注视和姿势稳定正常化，是最重要的 GSE训练方式相比之下，替代练习主要是通过使用其他视觉策略来提高 注视稳定功能，如提高扫视、平滑追踪或眼动的中枢预测功能等对于单 侧和双侧前庭功能减退的患者，应注重适应训练，不能仅单独使用扫视或 平滑追踪训练作为注视稳定性的练习方法。
2. 平衡和步态训练:静态和动态条件下的平衡和步态训练通常是前庭康复 的重要组成部分这些练习不仅可以增强前庭觉维持平衡的能力，还有促 进机体使用视觉和（或）本体觉替代缺失的前庭觉的作用平衡练习包括 在视觉变化（睁/闭眼状态下或视觉干扰）和（或）本体觉输入变化（站立 在固定/移动平面或泡沫/海绵垫上）的情况下保持平衡，并通过调整足底 支撑面的变化（Romberg/Tandem/单腿站立）来增加难度重心转移训 练通过提高重心控制来促进平衡恢复步态训练涉及各种动态条件，包括 以不同的速度行走、转头行走或在行走时执行某些任务另外，如打太极 拳之类的平衡运动，Wii Fit平衡板和虚拟现实游戏等技术均是平衡训练的 有益辅助手段3. 习服训练：习服训练需根据引起症状的特定动作或环境（如复杂多动的 视觉环境）等来选择方案通过重复能导致轻度至中度症状的头部、身体 或视觉运动，使诱发的症状逐渐减轻直至完全消失如Brandt-Daroff习 服训练，以及使用重复的视觉运动模式和通过虚拟现实技术将患者沉浸在 有视觉挑战的环境中所进行的视动刺激训练等4. 运动耐力训练：有外周前庭功能障碍的患者经常自行限制体力活动，以 避免症状的激发，因此步行耐力训练及相关有氧运动往往是康复训练的一 个要素。
但是，尚未发现骑固定式自行车之类的健身训练对前庭功能减退 患者有明显益处5. 中枢前庭功能训练：前文所述的前庭康复方法均可用于中枢前庭功能障 碍患者的康复训练针对存在中枢整合和认知功能障碍的患者，还可进行 VOR抑制、反扫视、记忆VOR和记忆扫视的训练通过启动内生性高级 眼动反射，调动中枢高级皮层认知功能，从而增加了起效机制，最终促进 前庭康复进程四、制定个性化前庭康复方案前的基线评估在机体生理调控机制完整的情况下前庭代偿才能达到最佳疗效，不同患者 的前庭功能损伤程度及代偿能力不同，所需的前庭康复方案也不尽相同 因此在前庭康复前需要进行基线评估，了解患者的病史、症状和前庭功能 状态，以及患者的主观感觉及情绪状态，才能做出准确的功能性诊断，并 根据具体病情制定出最适合该患者的个性化前庭康复方案，以提高疗效1. 病史：详细的病史和完整的系统疾病回顾是做出准确功能性诊断的基 础眩晕反复发作可能是原有疾病的复发，也可能是前庭代偿尚未建立的 状态，还可能是代偿平衡重新被打破而引起的失代偿症状通过系统、详 细地询问现病史、既往史、药物史、家族史等，可以了解患者是单一疾病 还是多种共发疾病，目前发病是原发病的复发还是前庭失代偿的表现，是 否伴有并发症等，从而尽可能地避免误诊和漏诊。
2. 体格检查：体格检查是评估前庭功能的简易方法，也是制定个性化前庭 康复方案需要考量的指标，适用于无客观评估设备的基层医院常进行以 下方面的评估：自发性眼震、凝视性眼震、扫视和平滑跟踪试验、甩头试 验 、摇 头试验 、 Romberg 测试 等 ，怀 疑 BPPV 者 还需 要 做 Dix-Hallpike/Roll test 等位置性试验3. 辅助检查：评估VOR通路的检查有温度试验、转椅试验、视频头脉冲 试验(video-head impulse test，v-HIT)、前庭自旋转试验(vestibular autorotation test，VAT)、动态视敏度(dynamic visual acuity，DVA) 等；评估耳石通路的检查有主观垂直视觉( subjective visual vertical， SVV)、主观水平视觉(subjective visual horizontal，SHV)颈性前庭 诱发肌源性电位(cervical vestibular evoked myogenic potential， cVEMP)、眼性前庭诱发肌源性电位(ocular vestibular evoked myogenic potentials ， oVEMP ) 等 ； 评 估 前 庭 - 脊 髓 反 射 (vestibulo-spinal reflex ， VSR )通路的检查主要为计算机动态姿势图(computerized dynamic posturography，CDP)基于 VOR 及 VSR 通路的前庭功能评估技术有助于眩晕疾病的定性、定位、定量诊断，为个 性化前庭康复方案的制定提供客观依据。
4. 主观感觉和情绪状态评估：主要通过各种量表来完成，如眩晕视觉模拟 评分(visual analogue scale，VAS )、特异性活动平衡信心量表(activities-specific balance confidence，ABC)、头晕障碍量表 (dizziness handicap inventory，DHI)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale ， SAS )、广泛性焦虑障碍量表( generalized anxiety disorder, GAD-7 ）等，用以评价患者的眩晕程度、平衡功能、日常生活能力以及心理状态五、个性化前庭康复方案的制定策略根据基线评估的结果可制定针对性训练方案以达到前庭康复的具体目标 具体策略（图1 ）包括：（1 ）如果有眩晕、视物不稳等症状并有影响到 VOR 通路的体征，可以使用注视稳定性训练；（2）如果有晃动、平衡不稳等症 状并有影响到 VSR 通路的体征，可以使用平衡练习；（3）如果存在对头 部运动敏感或视性眩晕的症状和体征，可以使用习服训练；（4）如果在急 性期暂时无法进行上述训练，应该鼓励患者卧床期间即进行视觉训练以增 加视觉信息输入，状态允许后尽早下床活动进行简单的平衡训练以增加本 体觉信息输入，从而促进急性期双侧前庭神经核自发性放电对称性的恢复 而建立静态代偿；（5）对于双侧前庭功能完全丧失的患者，可以进行视觉 和平衡步态训练，促进视觉和本体觉代替已丧失的前庭觉；（6）对于中枢 功能障碍者，除了上述康复方法外，还可以使用针对中枢进行的训练以提 高预测能力，最终促进中枢整合并提高认知功能；（7）对于体力欠佳活动 受限的患者，还应逐步增加步行耐力训练及相关有氧运动以增加运动耐 力；（8）对于功能性及精神性头晕但前庭功能评估正常的患者，主要根据 其病史、体格检查以及量表评估结果设计相应的前庭康复方案；（9）如果心理评估存在异常，轻度者在控制眩晕后基本可好转，中重度者需推荐至心理门诊同步治疗。
诽床科 叶卜'廉杼ffi'i£+A体觉 损害 雌.味J」堆厲界出理门擁中甫度心建问尉M丿」训练|注：VOR为前庭-眼动反射；VSR为前庭-脊髓反射▲图1个性化前庭康复方案制定策略流程图患者的定期随访、康复效果的评估以及在此基础上康复方案的再调整是个 性化前庭康复的重要组成部分，也会影响最终的治疗效果，应予以重视六、前庭康复疗效评估指标根据国际功能、残疾和健康分类(ICF )模型，前庭功能障碍患者的康复 指标观察需涵盖身体功能/结构以及个体活动/社会参与两个层面这两个 层面的评估结果逐渐改善甚至恢复，提示前庭康复治疗有效—)身体功能/结构层面1. 主观量表：量表数值的改善并逐渐回到正常值范围，提示康复训练有效 如VAS是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端 分别为“0”分端和“1 0”分端， 0分表示为无眩晕(正常)， 1 0代表难以忍受 的最剧烈的眩晕一般1~3分为轻度， 4~6分为中度， 7~10分为重度2. 体格检查：Romberg测试可评估VSR通路的功能，正常者睁闭眼状态 下双脚并拢可稳定站立，平衡障碍者可分为三度：轻度表现为站立时小幅 度轻微晃动；中度为站立时明显摇摆、大幅度晃动；重度为站立时跌倒， 表现为用踏步维持平衡或需要人搀扶。
甩头试验(head thrust test JHTT) 可以评估 VOR 通路的功能，检查者发现与头部甩动方向相反的眼球扫视 。