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1、有机产品认证调查表种植业申请单位申请日期年月日五洲恒通认证填表说明、 本表必须真实、准确填写,申请方必须保证容的真实性,一旦发现容不实,将不予受理。2、 本表无法人负责人签字、盖章及部检查员签字无效,本表复制后无法人负责人签字、盖章及部检查员签字无效。3、 本表涂改后无确认章签字无效。4、 本表可以打印或蓝黑墨水笔书写有效。5、 本表交付后不再受理补充修改说明材料。6、 所有表格的栏目不得空缺,如有空缺,需说明理由,否则,不受理其申请。五洲恒通认证申请方声明、我单位向五洲恒通认证提交的本份调查表容属实；、我单位涉及认证的有机产品生产,承诺保证执行有机生产相关的责任,遵守有机产品生产过程中有机产
2、品标准及相关规要求。、承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域,向认证认可人员提供所有相关文件,包括财务记录,以供检查。、生产、加工的产品符合中华人民国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规的要求。、承诺守法诚信,接受行政监管部门及认证机构监督和检查,保证提供材料真实、执行有机产品标准、技术规。、一年之未因违反国家农产品、食品安全管理相关法律法规,受到相关行政处罚。单位名称盖章：负责人：申请认证组织基本情况名 称地 址邮 编负 责 人职工人数技术人员数邮 编传 真电 话其他体系认证情况 质量管理体系认证 认证 食品安全管理体系认证环境管理体系认证 认证 其他标准认证种植基地情况基地
3、名称面积亩地 址基地所有者国有 集体 私营 承包 租赁请提供使用权限证明有机生产操作形式公司 公司农户 农户基地负责人联系基地种植作物品种栽培方式设施栽培 温室栽培 大棚栽培 露天栽培 其他是否获得其他有机产品认证否 是 颁证单位：本生产单元中作物种植情况全部进行有机生产 部分作物进行有机生产,部分作物非有机方式生产,非有机方式生产作物名称、品种、种植方式及与有机生产隔离情况描述：注：如同一生产单元中存在有机生产和非有机生产方式,应提交有机转换计划,转换计划完成时间最多不得超过五年。基地生态环境情况基地海拔高度无霜期天年年降水量年年平均气温基地区域围描述,包括地理位置、地块分布、缓冲带情况请提
4、供水、土、气报告原件或加盖原监测机构章的复印件。当地主要生态环境问题风沙、水资源、土壤、生物多样性、空气、污染问题简述临近地块的使用情况,包括当地其他作物种植情况备注：、请提供基地环境检测报告。、基地位置图、地块分布图含面积、缓冲带、临近地块使用情况。申请认证类别及产量序号产品名称有机转换有机产品面积产量面积产量注：如产品较多,请另附表格。转换期指从按照本标准开始管理至生产单元和产品获得有机认证之间的时段。一年生植物的转换期至少为播种前的个月,草场和多年生饲料作物的转换期至少为有机饲料收获前的个月,饲料作物以外的其他多年生植物的转换期至少为收获前的个月,芽苗菜生产可以免除转换期。 / 销 售
5、情 况上年度销售情况产品销售方式 自行销售 经销商代售 部投入物使用以下容可免填商超零售产品销售地区产品销售量顿销售额万元销售产品包装形式是否在非生产场所二次分装本年度有机产品生产计划产品种植面积生产产量包装形式是否存在非生产场所包装如是,请列出包装单位及地址注：本表不够可以复印填写销售情况有机生产分包方名录序号单位名称地 址电 话传 真联 系 人分包过程产品注：与生产分包方签订的书面合同协议,及其分包方合法经营的资质小农户组织种植情况调查表如存在农户地块编号号地址种植作物种植面积估计产量上次部检查时间上次外部检查时间获证年数此页可复印使用,须提交所签定的协议书。申请认证作物年度种植情况报表序
6、产品名称地块编号面积产量播种时间收获期限茬年要求：此表必须覆盖全部申请认证产品,对同一作物存在一年多茬的,请列出每茬种植的详细信息。申请认证土地使用情况轮作计划地块编号地块面积种植作物播种时间收获期限备注上茬：本茬：下茬：上茬：本茬：下茬：上茬：本茬：下茬：上茬：本茬：下茬：上茬：本茬：下茬：上茬：本茬：下茬：上茬：本茬：下茬：上茬：本茬：下茬：注：此表不仅包括申请认证的全部产品,还包括在认证地块种植但未申请认证的作物,本页不够可附页。过去三年生产历史情况时间基地地块种植作物种子处理情况病虫草害防治情况土壤肥力补充情况收获情况使用物质处理方式物质名称施用方式防治对象物质名称补充方式收获时间亩产
7、量可附页有机生产投入物情况序号投入名称有机认证情况来源是否在有机标准附录中使用前处理注：对外购的有机生产投入物应留存采购票据和产品标签,以备检查可包括种子、肥料、植保产品、育苗产品等。有机部检查员报表学 历所 学 专 业是否经过有机生产方面的培训相关专业工作年限注：附有机生产、管理技术人员资质证明材料。附件提交情况：1、 认证申请书是 否2、 基地环境检测报告是 否3、 土地使用证或租赁合同是 否4、 营业执照是 否5、 基地位置图是 否6、 地块分布图是 否7、 有机生产、管理、技术人员资质证明是 否8、 与生产分包方签订的书面合同协议,及其分包方合法经营的资质 是 否9、 有机管理文件 是 否10、 有机转换计划是 否11、 有机产品生产规划,包括对生产环境适宜性的评价是 否12、 对生产方式的说明及证明材料,农药、肥料等投入物质的管理制度是 否13、 质量保证、标识与追溯体系建立、有机生产加工风险控制措施是 否单位名称盖章： 本检查表填写人员签字时间：
