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1、依次装订在一起，实习单位是为自己实习资料打印说明：1、以下附表1 8分别打印各一份， 交毕业论文资料时一并交。2、注意把自己填写的内容填写完。 的工作单位。附件 1:急危重症病人的护理病历姓名：陈燕梅 床号：20性别：女 年龄：60 病案号：1507750入院时间：诊断：上消化道出血责任护士：病情介绍：患者陈燕梅，女，60岁，以“反复上腹胀痛不适3年，加重伴呕血2天”入院。患者3年前出现上腹及剑下疼痛不适，阵发性加剧，伴有恶心，反酸，打嗝及心 慌不适，伴有肩背部放射痛。无头昏头痛，无发热，无腹泻。院外具体治疗不详，病 情反复发作。一天前患者自觉症状加重伴全身乏力，呕吐暗红色血液4次，量约500
2、ml 为求进一步诊治，遂来我院。入院以来，患者精神差，睡眠形态紊乱，大便异常，成 柏油样，数次频繁，小便量少。护理措施：血容量不足维持微循环正常灌注，防止 并发症吸氧，嘱暂禁食，建立静脉 通道，遵医嘱予药物止血处 理，迅速补充血容量。焦虑，恐惧病人情绪稳定，增强治愈疾 病的信心心理护理，认真仔细，细心 耐心关爱病人，安慰病人活动无耐力病人体力恢复正常嘱患者卧床休息，协助病人 取舒适体位。营养失调满足机体需要量静脉补充营养，可进食后指 导其进食咼热量，咼蛋白， 咼维生素及易消化吸收的 糖尿病饮食体液过多维持机体酸碱平衡，水电解 质平衡限制水钠摄入，遵医嘱使用 利尿剂，并观察药物疗效附件2:中央电
3、大护理专业本科通科实习出科考核病历科别 内科 病室 14 住院号 1507750 入院时间 2015年 03月 04日_8_时一一般资料姓名 陈海梅 性别 男 女年龄_60岁 民族 汉族 籍贯 四川泸县婚姻已婚职业 农民文化程度小学医疗费用支付方式公费 自费 大病统筹 医保 其他农村合作医疗资料来源 病人 家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅 平车入院诊断上消化道出血，肝硬化确定诊断上消化道出血，重度贫血，肝硬化伴腹水，2型糖尿病入院原因（主诉+现病史）反复上腹腹痛不适 2年，加重伴呕血 1天患者，女，60岁，3年前出现上腹及剑下疼痛不适，阵发性加剧，伴有恶心，反酸，打嗝及心慌不适，伴有肩背
4、部放射痛。无头昏头痛，无发热，无腹泻。院外具体治疗不详，病情反复发 作。一天前患自觉症状加重伴全身乏力，呕吐暗红色血液3次，量约 500ml。为求进一步诊治，遂来我院。入院以来，患者精神差，睡眠形态紊乱，大便异常，成柏油样，次数频繁，小便量少。既史 无 有 糖尿病年高血压年 冠心病年 脑血管病年 其他家族史V无 有过敏史V无有药物食物其他嗜好V无有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他生育月经史月经史 12/3-5/27/2012/6/20，孕产史孕4产4日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1 饮食情况平时近2天平时近2天平时近2天次数1次3-4次时间8-9小时5-6小时食欲正常禁食
5、性状成形软便质量一般差食量中等禁食颜色黄色黑色药物无无体重4842其他无无其他无无嗜好无无4小便情况6自理情况其他无无平时近2天平时近2天2饮水情况次数5-63-5独立是否平时近2天量2000ml400-1000协助否是量2500ml2000ml颜色淡黄色黄色依赖否是种类白开水白开水尿管无无其他无无其他无无其他3大便情况5 睡眠情况7 目前自我感觉 腹胀不适，人身乏力&精神情绪 稳定焦虑 紧张 恐惧 其他9 对疾病认识 不了解部分了解完全了解（希望了解不希望了解）三.与护理诊断相关的辅助检查结果血常规:WBC : 9.5X 109/LHb45g/LGlul 6.8mmol/L血生化：白球比：1
6、.158白蛋白33.8g/L总胆汁酸盐44.1umol/L ECG窦性心律，正常心电图 x ray正常其他彩超示：肝硬化伴腹水，脾大,门静脉扩张，门静脉内栓子形成四身体评估生命体征 T 36.8 C P 110次 /分R_21次 /分BP 72/46 mmHg一般状态发育正常异常营养正常异常一般体位自主被动强迫神志清醒嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查合作不合作皮肤粘膜颜色正常潮红苍白发绀黄染其他完整性完整不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等1血容量不足；由于出血所致。2活动无耐力：与失血所致周围循环衰竭所致。3体液过多：与肝功减退，门静脉高压引起钠水储留有关。4营养失调：低于
7、机体需要量，与肝功减退，门静脉高压引起食欲减退，消化和吸收障碍有关体征：神志清楚，精神差，语晰。全身皮肤粘膜及甲床苍白，未见黄染，瘀斑。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，光反射灵敏，咽无充血，扁桃体无肿大，胸廓无畸形，腹膨隆，肝可扪及肿大，剑突下压痛，无反跳痛。五主要治疗与护理1 主要治疗（原则与药物 /手术名称）（1） 禁食 （2）止血药的应用：止血敏：止血芳酸：立止血:维生素K1等。（3）保肝剂的应用。（4）限制水钠摄入。（5）补充血容量。（6）控制血糖2主要护理（医嘱内容）吸氧；暂禁食,一2天后未再呕血，黑便即可给予高热量，高蛋白，高维生素易消化吸收及糖尿病饮食
8、；指导患者平卧，有利于增加肝肾血流，嘱其多卧床休息；严密监测生命体征，准确记录出入量；进行心理护理；遵医嘱用药并观察用药反应；1级护理 嘱24小时留陪护理计划单姓名 陈海梅 科室 14床号 56 住院号 1507750日期时间护理诊断预期目标护理措施签名2015 年 03月04日08: 00血容量不足维持微循环正常灌 注，防止并发症。吸氧，嘱暂禁食，建立静脉通道，遵 医嘱予药物止血处理，迅速补充血容 量。陈晓庆2015 年 03月04日08： 00焦虑，恐惧病人情绪稳定，增 强治愈疾病的信 心。心理护理，认真仔细，细心耐心 关爱病人，安慰病人。陈晓庆2015 年 03月04日08： 00活动无
9、耐力病人体力恢复正常嘱患者卧床休息，协助病人取舒 适体位。陈晓庆2015 年 03月04日08： 00营养失调满足机体需要量静脉补充营养，可进食后指导其 进食咼热量，咼蛋白，咼维生素 及易消化吸收的糖尿病饮食。陈晓庆2015 年 03月04日08： 00体液过多维持机体酸碱平 衡，水电解质平衡。限制水钠摄入，遵医嘱使用利尿 齐1，并观察药物疗效。陈晓庆附件3:中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准学号：姓名：考核地点：成绩:项目ABCD得分仪表素质8分仪表端庄，着装整洁，符合规定21.510.5对病人和主考教师有礼貌21.510.5精神饱满，稳重大方，心理素质好21.510.5关心病人，
10、体位舒适，随时询问21.510.5评估36分备齐物品，问诊自然、流畅3210称呼病人，介绍本次交流的目的、时间3210条理清晰，层次分明4321重点突出，有深度，全面评估病人全部病情6420评估一般状况项目齐全10864评估自理能力2100评估近日自我感觉2100评估心理社会情况2100评估相关部位/引流管/伤口4321病历29分资料按要求填写，无漏项6420护理诊断全面、准确、有针对性5421护理诊断陈述正确，排列顺序合理4321护理目标陈述规范、切实可行5321护理措施合理、有针对性，具体、可实施6420字迹工整，卷面干净，无错别字3210技能操作27分操作前，备齐用物4321操作中，动作
11、熟练、规范10864操作后，处理用物得当4321不违反无菌原则6420保护病人隐私，病人无明显不适3210合计附件4:中央电大护理专业本科通科实习鉴定表学号：姓名：实习地点：成绩:评价要点等级得分ABCDE整体护理能力（护理病历书写）302418126独立分析问题、解决问题能力20161284护理管理实践情况20161284学习态度及工作表现20161284出勤情况108642合计附件5:姓名授课 对象全体 护士学时50分钟日 期2015/4/15学号授课名称上消化道大出血教学目的及重点：目的：通过上消化道大出血的学习，能够使护理人员在临床工作中 能更好地做好该疾病的相关急救护理工作，协助医生
12、更好的诊治疾病，亦能帮助病人 及其家属基本掌握自我护理的相关知识，减少再度出血的危险。教学重点：1能够与口，鼻，咽喉部出血相鉴别；2呕血与咯血的鉴别；3上消化道出血与下消化道出血的鉴别；4排除因食物引起的黑便。参考资料：中华护理杂志临床内科学杂志全国咼等学校本科护理学授课主要内容及时间分配：一上消化道出血及大出血的概念及其病因（一学时）概念：上消化道出血：指 Treitz韧带以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠， 胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血，其粪便颜色为柏油 色或黑色。上消化道大出血：一般指在数小时内失血量超过1000ml或者循环血量的20%。鉴别下消化道出血：除解剖位置不一样外，其粪便颜色为鲜红色。病因：主要为上消化道出血各脏器病变引起的出血。1
