株质安监统编2008施试-#砂浆配合比委托单工程名称： 305007□口单位（标段） 工程名称委托单位施工部位检测机构砂浆种类强度等级委托日期要求使用 日 期委托方提供的配合比试验材料质量情况材料名称强度等级规格型号品牌生产厂家 产 地生产 日期进场日期合格证或 试验报告 编 号复检报口编号水泥 品种砂水外加剂掺 合 料备 注1、 砂浆配合比材料在试配前，应有合格的复检报告2、 拌制砂浆的水应明确是否采用饮用水，当采用其他水源时，水质应符合《混 凝土拌合用水标准》JGJ63的规定委托单位（章）检测机构项目技术负责人试验委托人检测负责人委托单签收人年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰混凝土配合比委托单工程名称： 305008□口单位（标段） 工程名称委托单位施工部位检测机构设计强度等级委托强度等级要求坍落度其他技术要求要求使用 日 期搅拌方法浇捣方法养护方法委托方提供的配合比试验材料质量情况材料名称强度 等级规格 型号品牌生产厂家 产 地生产 日期进场日期合格证或 试验报告 编 号复检报口编号水泥 品种砂卵的石水一外加剂掺合料备 注1、 混凝土配合比材料在试配前，应有合格的复检报告2、 拌制混凝土的水应明确是否采用饮用水，当采用其他水源时，水质应符合 《混凝土拌合用水标准》 JGJ63的规定，提供水质试验报告。
委托单位（章）检测机构项目技术负责人试验委托人检测负责人委托单签收人年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰本表一式二份：施工、试验各一份M30水泥砂浆配合比、材料名称 材料性质'、、水水泥细骨料砂品种自来水华新水泥（株洲）有限公司细砂规格P. 042.5三区重量配合比0.421.01.0每m用量（kg）61313141460。