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1、接诊资料到达时间到达方式口救护车口扶入口步入口抱入口推入其他病情分级口危重症口急症非急症其他主诉现病史既往史过敏史生命体征TCP次/分R次/分BpmmHg体格检查神志清，精神差，急性病容，头颅，五官端正，颈软，无抗力，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率次/分，律齐，腹部平软，肝，脾不大，脊柱，四肢无畸形，各关节活动自如，余（-）实验室检查、特殊检查及其结果项目阳性结果口血常规白细胞X109/l，中性粒细胞X109/l，淋巴细胞X109/l,红细胞X1012/l,血红蛋白g/l，血小板X109/l，血沉mm/h口大便常规黄色稀便，镜检：白细胞（-）,红细胞（-）,OB口尿十项白细胞（-）,亚
2、硝酸盐（-）,尿胆原（-）,蛋白质（-）,PH（）,潜血（-）,比重，VC（-），酮体（-）,胆红素（-）,葡萄糖（-）心电图口肾功尿素mmol/l,肌酊umol/l,尿酸umol/l,胱抑素Cmg/l口血糖mmol/l口电解质Kmmol/l,Nammol/l,CImmol/l,nCammol/l口心肌酶谱乳酸脱氢酶u/l,磷酸肌酸激酶u/l，磷酸肌酸同工酶u/l,a-羟丁酸酶u/l口凝血功能凝血酶原时间（PT-sesec,国际标准化比率（PT-INR），凝血酶原活度（PT-%）%,凝血酶原时间比值（PT-PTR），部分活化凝血酶原时间（APTT）sec,纤维蛋白原（FIB）g/l,凝血酶时间（TT）sec口胸片口CT口B超其他初步诊断诊疗计划病程记录年月日离院医嘱1.2.3.4.最后处置与归转：口带药回家口住院收住其他科室口转院自动出院其他分科口内科外科儿科妇产科其他医生签名病人或家属签名
