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1、各科病历书写格式一、呼吸内科病历1现病史(1 )起病的时间及缓急。(2) 咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关 系，持续的时间。(3) 咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。(4) 咯血：量和颜色，持续时间。(5) 呼吸困难：性质、程度及出现的时间。(6) 胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。(7) 有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。2. 过去史、个人史 有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接 触史和有害粉尘吸入史。3. 体格检查(1) 神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。(2) 皮肤有无皮下结节及红斑；浅
2、表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘 连；有无杵状指(趾)。(3) 气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻 发感(音)。(4) 胸廓检查，肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。(5 )有无肝脾肿大。二、消化内科病历1. 现病史(1) 食欲情况，有无吞咽困难(发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困 难的部位，进展速度)。(2) 腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、 体温、体位、黄疸及情绪的关系。(3) 恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、 头痛、腹痛
3、、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。(4) 呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。(5) 腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼 痛及移动性。(6) 大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。(7) 有无发热、体重减轻等。2. 过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及 术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。3. 体格检查(1) 皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管 征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝
4、臭。(2) 有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。(3 )腹部四诊(视、触、叩、听)检查。(4) 腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼 吸的关系。(5) 肛门指检。三、心血管内科病历1现病史(1) 胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动 关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。(2 )心悸：诱因及时间。(3) 呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。(4) 水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变，有无腹胀、 肝区疼痛和消化不良。(5) 有无头痛、头晕、晕
5、厥或间歇性跛行等。(6) 近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。2. 过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂 血症、动脉粥样硬化等病史。3. 家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。4. 体格检查(1) 体重、体位、神志状态，血压(必要时应测四肢血压)，卧位血压与坐位有无区别。(2) 有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静 脉回流征等。(3) 心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。(4) 末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。(5) 有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。(6) 有无
6、四肢关节红肿、强直及杵状指(趾)，皮肤有无环形红斑、皮下结节等。四、泌尿内科病历1. 现病史(1 )水肿：出现的时间、部位及发展顺序。(2) 腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。(3 )血尿：同泌尿外科病历。(4 )有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。(5) 有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。(6 )以往用药情况：激素(种类、剂型、剂量、疗程、疗效)，细胞毒类物和抗凝、抗血栓 治疗情况。2. 过去史 有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤 史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。3. 家族史 有
7、无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。4 .体格检查(1 ) 一般情况：体重、血压(注明体位，必要时测四肢血压)。(2) 皮肤：色泽，有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血 点、紫纹。(3) 头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿 酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有 无怒张。(4) 心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、 奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。(5) 腹部：肾脏大小(双手合诊)，有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投 影区压
8、痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传 导性。(6) 其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷 诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。五、血液内科病历1现病史(1) 有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、 恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。(2) 有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。(3) 有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。(4 )有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗 甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑
9、制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。2. 过去史、个人史 患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术 史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或 轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及 授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。3. 家族史 有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。4 .体格检查(1) 皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。(2) 皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。(3) 口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡
10、、脓肿及其他感染灶。(4) 有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。(5 )有无特殊面容及血栓性静脉炎。六、代谢与内分泌科病历1. 现病史(1 )有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱 落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。(2) 有无头痛、视力障碍和偏盲。(3) 有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。(4) 特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。2. 过去史、个人史月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身 免疫性疾病和肿瘤等病史。3. 家族史有无先天性遗传性
11、疾病或类似疾病。4 .体格检查(1) 身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及 体型。(2 )淋巴结有无肿大。(3) 皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。(4) 甲状腺：是否肿大(甲状腺肿大分三度。I度：不能看出肿大，但能触及；II度：看出 肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；III度：超过胸锁乳突肌)，质地，有无结节、震颤、 压痛和血管杂音。(5) 有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。(6) 胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。(7 )腹部外观和有无肿块。(8) 第二性征状况，外生殖器发育有无异常。(9) 脊柱及四肢：肢体骨骼
12、及关节有无畸形。(10) 神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。七、传染病科病历1. 现病史(1) 发病日期、诱因及可疑感染史(如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫 区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等)。(2) 有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。(3) 发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。(4) 有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。(5) 有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。(6) 有无抽搐、惊厥、意识改变。(7 )征状出现的顺序。(8) 家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒(HBV)标记物阳性者。2. 过去史有关的传染病史和预防接
13、种史。3. 体格检查体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、 神经系统，慢性腹泻的肛门指检。八、急性中毒病历1. 现病史(1 )毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。(2) 发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味)、 腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服 有无药渍及气味。(3) 非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染， 是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒 现场有无可疑毒(药)物容器及
14、其内容物或残留食物等。(4 )生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其 他方式的接触等。2 .体格检查(1 )神志及精神状况，有无特殊表情及表现。(2) 皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度, 有无皮肤出汗或脱水。(3 )血压，瞳孔大小及反应。(4) 呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。九、外科病例1. 现病史(1) 外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因(有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿 病、尿毒症、晩期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等)，有无红肿热痛和 功能障碍等局部症状，
15、有无寒战、发热乏力、头痛、食欲不振等全身症状。(2) 损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作 用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质 和量)及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治 疗经过和效果。(3 )甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等 压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。(4) 乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性 状和量;乳房的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系； 有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。2 .体格检查(1 )神志，四肢末梢循环状态(感染、损伤者应详细描写)。(2) 外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动， 有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况， 周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。(3) 损伤：部位，伤口形状、大小、
