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1、编号口口 -口 -口 居民健康档案（儿童健康管理档案）姓名：现住址：联系电话：乡镇（街道）名称： 饶平县建饶镇村（居）委会名称：建档单位：饶平县建饶卫生院建档人：责任医生： 建档日期：年 月日新生儿家庭访视记录表姓名:生另y1男女9未说明的性别0未知的性别出生日期 身份证号口家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他新生儿窒息分无2有.不详）口畸型1无2有口（Apgar 评分：1min 5min不详）新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详口新
2、生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病口 /新生儿 出 生体重目前体重kg出生身口喂养方式1纯母乳2混合3人工口吃奶MmL/吃奶次数次/日呕吐1无2有口大便1糊状2稀3具口大便次数次/日体温C他率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他口黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足口/ 口/ 口/前冈cm xcm 1正常2膨隆3凹陷4其他口眼睛1未见异常2异常口四肢活动度1未见异常2异常口耳外观1未见异常2异常口颈部包块1无2有口鼻1未见异常2异常口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口口腔1未见异常2异常口肛门1未见异常2异常口心肺听诊1未见异常2异常口胸部1未见异常
3、2异常口腹部触诊1未见异常2异常口脊柱1未见异常2异常口外生殖器1未见异常2异常口背1未脱2脱落3脐部有渗出4具他口转诊建议1无2有原因：机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5 口腔保健指导口/ 口/口/口/6.其他口本次访视日期年下次随访地点月日随访医生签名下次随访日期12? 30月龄儿童健康检查记录表嫂谢:：Wwn&anr1 1 1 1 II月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长/cm上中下上中下上中下上中下头围/cm体格 检查面色1红润2黄染3其1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异1未见异常 2异常1未见异
4、常2异常1未见异常2异常前因1闭合2未闭cm Xcm1闭合2未闭cm Xcm1闭合2未闭cm Xcm1闭合2未闭cm Xcm颈部包块1有2无1有2无1有2无一眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常一耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力一一1通过2未通过一口月空1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）P胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部 有渗出4其他1未见异常2异常一一四肢1未见异常2异常1未见
5、异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状一1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦 躁可疑佝偻病体征一1无2颅骨软化1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6麻骨软化7方麻肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值一一g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1 .对很大声音没有反应2 .逗引时不发音或不会微笑3 .不注视人脸，不追视移动 人或物品4 .俯卧时不会抬头1 .发音少，不会笑出声2 .不会
6、伸手抓物3 .系握宇松不开4 .不能扶坐1 .听到声音无应答2 .不会区分生人和熟人3 .双手间/、会传递玩具4 .不会独坐两次随访间患病情况1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他3腹泻次4外伤次5其他3腹泻次4外伤次5其他3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4
7、预防伤害5 口腔保健6其他中医药健康管理服务1 .中医饮食调养指导2 .中医起居调摄指导3 .传授摩腹、捏脊方法4 .其他：下次随访日期随访医生签名月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体里/kg上中卜上中卜上中卜上中卜身长（高）/cm上中下上中下上中下上中下体格 检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常前因1闭合2未闭cm xcm1闭合2未闭cm xcm1闭合2未闭cm xcm眼睛1未见异常2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异
8、常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/斜齿数（颗）/胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“ O”型腿7“X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O ”型腿7“X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O ”型腿7“X ”型腿血红蛋白值g/Lg/L 1户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日
9、服用维生素DIU/日IU/日IU/日发育评估1 .呼唤名字无反应2 .不会模仿再见或欢迎”动作3 .不会用拇食指对捏小物品4 .不会扶物站立1 .不会有意识叫“爸爸”反“妈妈，2 .不会按要求指人或物3 .与人无目光交流4 .不会独走1 1.不会说3个物品的名称2 .不会按吩咐做简单事情3 .不会用勺吃饭4 .不会扶栏上楼梯/台阶1 .不会说2-3个字的短语2 .兴趣单一、刻板3 .不会示意大小便4 .不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他转诊建议1无2有原因：1无2有原因
10、：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾 病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾 病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2冲医起居调摄指导3 .传授摩腹、捏脊方法4 .其他：1冲医饮食调养指导2冲医起居调摄指导3 .传授按揉迎香穴、足三里穴方法4 .其他：1冲医饮食调养指导2冲医起居调摄指导3 .传授按揉迎香穴足三里穴方法4 .其他1 .中医饮食调养指导2 .中
11、医起居调摄指导3 .传授按揉四神聪穴方法4 .其他：下次随访日期随访医生签名3? 6岁儿童健康检查记录表姓雄名：编窃月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身高/cm上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重体 格 检 查视力听力1通过2未过牙数（颗）/斜齿数/胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L其他发育评估1 .不会说自己的名字2 .不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3 .不会模仿画圆4 .不会双脚跳1 .不会说带形容词的 句子2 .不能按要求等待或 轮流3 .不会独立穿衣4 .不会单脚站立1 .不能简单叙说事情 经过2 .不知道自己的性别3 .不会用筷子吃饭4 .不会单脚跳1 .不会表达自己的 感受或想法2 .不会玩角色扮演 的集体游戏3 .不会画方形4 .不会奔跑两次随访间患病情况1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他3腹泻次4外伤次5其他3腹
