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1、二级综合医院评审标准 2018 年版)实施细则 核心条款 共 33 条) 第一条 第一章 医院功能任务) :1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部 分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。v)院授权院办实施,分管院长:余雪燕【C】1. 有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯 队与处置能力。2. 急诊部门独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。3. 预防、保健、康复独立设置。4. 根据病源,与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的 重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5. 医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“ C”,并1. 重症医学床
2、位占医院总床位的 3%。2且符合重症评估标准的患者 30%。3. 医学影像v含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“ B”,并1. 重症医学科床位占医院总床位的 5%。2且符合重症评估标准的患者 40%。第二条v第一章 医院功能任务):143.2 编制各类应急预案。) 院授权医务部实施,分管院长:李勇【 C】1. 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共 事件的标准操作程序。2. 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下 各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3. 有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资
3、源,包括人 员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“ C”,并 编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓 本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“ B”,并 定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。第三条 第一章 医院功能任务) :1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院 应 将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施 方案,专人负责。 ) 院授权科教科实施,分管院长:席恒忠【 C】1、受援的二级医院,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院 年度工作计划,有实施具体的方案。2、有专人负责,对口支援工作,保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实
4、施方案的相关内容。【B】符合“ C”,并 用当年案例证实在以下二方面能有提升: 1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任 务,解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。2)开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务,组织建立本县域内医疗急 救服务网络,承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“ B”,并1. 有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2. 数据指标显示在严重外伤 颅腔、胸腔、腹腔内大出血,与其它威胁生 命需要紧急手术抢救)、急性心肌梗死 仅 STEMI )、急性脑卒中等急危 重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步,其能力在本区域具有明显 优势
5、。第四条 第二章 医院服务): 2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分 娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤 高危妊娠孕产妇等重点 病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,能落实到位。 )院 授权医务部实施,分管院长:李勇【 C】1. 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、 急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流 程与服务时限有明文规定,并且在技术、设施方面提供支持。2. 急诊服务体系中相关部门 包括急诊科、各专业科室、各医技检查科 室、药剂科以及挂号与收费等)责任明确,各司其职,确保患者能够获 得连贯、及时、有效的救治。3. 急诊服
6、务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“ C”,并1. 用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2. 有培训与教育,措施落实到位。3. 职能部门知晓与履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“ B”,并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。第五条 第二章 医院服务): 2.6.1.1 患者及其近亲属 授权委托人对病 情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制 度保证医务人员履行告知义务。)院授权医务部实,分管院长:李勇【 C】1. 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2. 医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者进行病情、
7、诊断、医疗措施 和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。3. 医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“ C”,并1. 患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历 中体现。2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合“B”,并持续改进有成效。第六条 第二章 医院服务): 2.7.1.1 贯彻落实医院投诉管理办法 试 行),实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患 者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。)院授权医务部实施,分管院长:李勇【 C】1. 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2. 设立专门
8、科室、专职人员接待医疗纠纷投诉,并有登记记录。3. 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规 培训和测试,有奖罚措施。4. 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5. 有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“ C”,并1. 实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确,有完善的 投诉协调处置机制。2. 有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合“ B”,并1. 每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会,各科主任均应参加通报 会。2. 职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。第七条 第三
9、章 患者安全): 3.1.2.1 在诊疗活动中,严格执行“查对制 度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。) 院授权医务部、护理部实施,分管院长:李勇、于文华【 C】1. 有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放 特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。 核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2. 至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年 龄、病历号、床号等 禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。3. 相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“ C”,并有规章制
10、度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地 履行查对制度,识别“患者身份”。【A】符合“ B”,并1. 各科室对本科执行查对制度有监管。2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。第八条 第三章 患者安全): 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制 度与流程。)院授权医务部实施,分管院长:李勇【C】1. 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2. 实施“三步安全核查”,并正确记录: 1)第一步:麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身 份姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位 与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备
11、、静脉通道建立 情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植 入物、影像学资料等内容。2)第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份 姓名、性别、年 龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品 准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3)第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份 姓名、性别、 年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认 手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内 容。3. 手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4. 手术安全核查项目填写完整。【B】符合“ C”,并1. 制定规章制
12、度和工作步骤来统一程序,支持在手术室之外的内科和牙科 等部门的操作,确保正确部位,正确操作和正确病人。2. 手术核查手术风险评估执行率 95%。【A】符合“ B”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。第九条 第三章 患者安全): 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格 遵循手卫生相关要求。)院授权院感部实施,分管院长:于文华【 C】1. 对员工提供手卫生培训。2. 有手卫生相关要求 手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图 示。3. 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“ C”,并1. 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改
13、进措施。2. 洗手正确率90%。【A】符合“ B ”并不断提高洗手正确率,洗手正确率 95%。第十条 第三章 患者安全): 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流 程。)院授权医务部实施,分管院长:李勇【 C 】1. 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和 确认“危急值”。2 .接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内 容和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报 告,并做好记录。3. 医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】符合“ C”并信息系统能自动识别、提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床 科室发出危
14、急值报告,并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“ B ”并有网络监控功能,保障危急值报告、处置及时、有效。第十一条 第三章 患者安全): 3.9.1.1 有主动报告医疗安全 不良)事 件的制度与工作流程。)院授权医务部实施,分管院长:李勇【 C】1. 有医疗安全 不良)事件的报告制度与流程,多种途经便于医务人员报 告。2. 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3. 每百张开放床位年报告10件。【B】符合“ C”并1. 有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全不良)事件,采取防范措施。2. 有指定部门向相关机构上报医疗安全 不良)事件。3. 每百张开放床位年报告15件。4. 医护人员对不良事
15、件报告制度的知晓率 95%。【A】符合“ B ”并1. 建立院内网络医疗安全 不良)事件直报系统及数据库。2. 每百张开放床位年报告20件。3. 改进安全 不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。第十二条 第三章 患者安全): 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全 不良)事件报告系统”网上自愿报告活动。)院授权医务部实施,分管院长:李勇【C】1. 建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制 度。2. 严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。【B】符合“ C”,并 激励措施有效使用医院内医疗安全 不良)事件直报系统。【A】符合“ B”,并医院内医疗安全 不良)事件直报系统与卫生部“医疗安全不良)事件报告系统”建立网络对接。第十三条 第四章 医疗质量安全管理与持续改进): 4.3.5.1 对实施手 术、麻醉、介入 腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。