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1、. .专项平安检查表-现场布置工程工程 单位 所有检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查工程序号检 查 容检查结果根本要求1施工生产区域实行封闭管理2主要进出口处设有明显的施工警示标志和平安文明生产规定、禁令标示标牌3总体布置应满足防洪、防火等平安要求及环保要求4施工实施的布置符合防汛、防火、防砸、防风、防雷及职业卫生要求 5交通频繁的的施工道路、穿插路口应按规定设置警示标志或信号指示灯 6施工现场的井、洞、坑、沟、口等危险处应设置明显的警示标志，采取加盖板或设置围栏进展防护 7临水、临空、临边部位设置不低于1.2米的平安防护拦生产、生活、办公区、仓库布置8选址地质稳定，不受洪水、滑坡、泥石
2、流、塌方及危石等威胁9交通道路畅通，防止与施工主干线穿插10车间、职工宿舍、办公室、仓库的间距符合防火平安要求11危险化学品仓库应远离其它区布置其它 12办公生活区噪声应符合有关规定 13生活区大气环境质量不低于GB3095三级标准 14生活区饮用水符合国家饮用水标准 15根据施工人员发布情况修建公共厕所或移动厕所备 注记录检查人： 负责人： 年 月 日专项平安管理检查表施工道路 记 录 号：工程工程单位 使用检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查工程序号检 查 容检查结果永久道路1永久性机动车辆道路、桥梁、隧道，按照公路工程技术标准(JTG B01-2003),并考虑施工运输的平安要求进展
3、设计修建2轨道运输线按国家有关规定进展设计、施工临时道路3道路纵坡不大于8%，个别短距离地段最大不超过15%4道路最小曲线半径不小于15m5路面宽度不小于施工车辆宽度的1.5倍6单车道在可视围应设有会车位置7路基根底稳定坚实，排水沟完好畅通8在急弯、陡坡等危险路段设有相应警告标志，叉路、涵洞口以及施工生产场所设有指示标志9悬崖陡坡、路边临空边缘设有平安墩、挡墙及反光警示标志10上部高边坡处理符合平安要求，必要时设有防止坍塌、滚落石的防护措施11保持路面完好、平坦、整洁、无堆放器材、弃渣、无积水，并经常清扫、维护和保养12交通繁忙的路口、危险地段设专人指挥、监护备注检查人： 负责人： 年 月 日
4、专项平安检查表模板工程 记 录 号：工程工程单位 使用检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查工程序号检 查 容 检查结果立柱稳定1支撑模板的立柱材料符合要求2立柱底部应设置垫板3按规定设置纵横向支撑4立柱间距符合规定施工荷载5模板上施工荷载不应超过规定围6模板上堆料应均匀支拆模板7安装、撤除模板的顺序是否正确82m以上高处作业应有可靠立足点9撤除区域应设置戒备线且有监护人10无未撤除的悬空模板11连接件应放在箱盒或工具袋中，严禁散放；扳手等工具应用绳索系挂在身上12上下传送模板应采用运输工具或绳索系牢后升降，严禁随意抛掷13严禁操作人员站在正撤除的模板上运输道路14在模板上运输混凝土应设置走
5、道垫板15走道垫板应稳固作业环境16作业面孔洞及临边应采取防护措施17垂直作业上下应采取隔离防护措施备注检查人： 负责人： 年 月 日附表5.8.2.3-4 专项平安检查表-脚手架工程工程单位地铁4号线二期工程110kV主变电所 记 录 号： 系统集成与施工总承包工程 使用检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查工程序号检查主要容检查结果人员管理1登高架设作业人员经过培训，并熟悉作业场所环境2作业人员正确佩戴平安帽、平安带、软底鞋等防护用具脚手架搭设3架杆搭设应横平竖直，搭接结实4三级以上高处作业的脚手架应安装避雷设施5钢管立杆，大横杆的接头应错开，搭接长度不小于50cm6钢管脚手架立杆应垂直
6、稳放于金属底座或垫木上，如遇松土，应绑扫地杆，根底应夯实、平整脚手架铺板7脚手板应铺满，不得有空隙，探头板，且绑扎结实8脚手板的搭接长度不小于20cm9对头搭接时，应架设双排小横杆，间距不大于20cm脚手架连接10与岩石边坡及建筑物连接结实11应在尽端双跨间和中间每跨15m设纵向剪刀撑，其最大宽度不超过大跨，与地面呈4560栏杆及防护12脚手架外侧设置密目式平安网13施工层按规定设置2m的栏杆或平安网和挡脚板14施工层脚手架立杆与岩石边坡或建筑物之间按要求进展封闭15必须搭设施工人员上下的专用扶梯、马道脚手架撤除16电源线不得直接捆绑在架杆上17应统一指挥自上而下进展18材料扣件制止往下抛掷应
7、用绳索绑牢放下19高空作业脚手架撤除时必须有可靠的平安技术措施、并进展平安技术交底、悬挂平安警示牌备注检查人： 负责人： 年 月 日附表5.8.2.3-5 专项平安检查表-基坑开挖支护 记 录 号：工程工程单位 使用检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查工程序号检 查 容检查结果 临边防护1深度超过2M的基坑施工临边必须有防护措施，在醒目位置设置平安警示标志坑壁支护2坑槽开挖设置平安边坡符合平安要求3支护设施未产生局部变形，对已变形的须采取措施调整排水措施4基坑施工须设置有效排水措施5深基施工采用坑外降水，应有防止临近建筑危险沉降措施坑边荷载6积土、料具堆放距槽边距离不应小于设计规定7机械设
8、备施工与槽边距离符合要求上下通道8人员上下有专用通道的土方开挖9挖土机作业时，挖土机作业半径不允许人员、设备进展活动10挖土机作业位置应平安、可靠作业环境11基坑作业人员应有平安立足点12垂直作业上下应设置隔离防护措施13光线充足，满足施工需要备注检查人： 负责人： 年 月 日专项平安检查表隧洞施工记 录 号：工程工程单位 使用检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查工程序号检 查 容检查结果 洞口1稳定好洞口边坡和仰坡，做好截排水沟前方可进洞开挖2开挖方法是否符合规及技术措施，采取湿式钻孔、凿岩3不允许提前将火工材料运至现场，爆破完成后应及时退库4含有毒有害气体隧道必须配备专门检测人员和仪器
9、5不良地质隧洞作好超前地质预报和监控量测支护6做到支护及时跟进，支护至开挖面距离一般不超过4m，不良地质支护应紧跟开挖面，钢支撑根底坚实结实，制止悬空或安在虚碴上，锚杆设垫板7采用湿喷工艺，风压在0.2Mpa左右，不良地质隧道配机械喷射手衬砌8配钢模台车，及时施作二次衬砌含仰拱、边顶拱9洞焊接应配灭火器防止防水板燃烧作业环境10通风应良好，确保洞空气质量符合要求11应及时抽排水，防止作业面积水12工作台车周边有平安防护栏杆，台车上不得超载，上下的梯子有扶手13潮湿部位照明采用平安电压，备有应急电源和应急灯其它14洞口设值班岗，做好进洞人员登记，危险处应设置醒目的平安警示标志,经常检查开挖支护面稳定情况，塌方、涌水、涌泥等处治必须制定专项措施，并暂停开挖进尺备注检查人： 负责人： 年 月 日附表5.8.2.3-7 专项平安检查表高边坡施工 记 录 号：工程工程单位 使用检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查工程序号检 查 容检查结果 施工现场1施工区域应实行封闭管理，主要进出口处应设有明显的施工警示标志和管理规定2作业人员应严格遵守劳动纪律，按照作业要求正确穿戴个人防护用品3进入高边坡部位施工的机械，应全面检查其技术性能，确保平安运行3临边、危险区域、易燃易爆场所，变压器周围应设置围栏和平安警示牌，夜间设红灯
