老年人能力评定总表日常生活活动能力精神状态与社会参与能力感知觉与沟通能力0分1-8分9-24 分25-40分0分1-4分5-8分9-12 分0分完好完好轻度受损轻度受损完好完好轻度受损轻度受损1-20 分轻度受损轻度受损中度受损中度受损轻度受损轻度受损中度受损中度受损21-40 分中度受损中度受损中度受损重度受损中度受损中度受损中度受损重度受损41-60分重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损评估得分日常生活活动能力 分；精神状态与社会参与能力 分；感知觉与沟通能力 分；老年综合征罹患情况 分评估结果口能力完好□轻度失能□中度失能□重度失能备注老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力、老年综合征罹患情况评分分别见附表1、2、3、4老年人日常生活活动能力评分表评估项目具体评价指标分值评分1.卧位状态左右翻身不需要帮助0分在他人的语言指导下或照看下能够完成1分需要他人动手帮助，但以自身完成为主2分主要靠帮助，自身只是配合3分完全需要帮助，或更严重的情况4分2.床椅转移个体可以独立地完成床椅转移0分个体在床椅转移时需要他人监控或指导1分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助2分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助3分个体在床椅转移时完全依赖他人4分3.平地步行个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险0分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具1分个体在步行时需要他人小量扶持帮助2分个体在步行时需要他人大量扶持帮助3分无法步行，完全依赖他人4分4.非步行移动个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地0分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需1分要监护或指导体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助2分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助3分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人4分5.活动耐力正常兀成日常活动，无疲劳0分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感1分兀成日常活动比较费力，经常疲劳2分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳3分不能完成日常活动，极易疲劳4分6.上下楼梯不需要帮助0分在他人的语言指导下或照看下能够完成1分需要他人动手帮助，但以自身完成为主2分主要靠帮助，自身只是配合3分完全需要帮助，或更严重的情况4分7.食物摄取不需要帮助0分在他人的语言指导下或照看下能够完成1分使用餐具有些困难，但以自身完成为主2分需要喂食，喂食量超过一半3分完全需要帮助，或更严重的情况4分8.修饰:包不需要帮助0分括刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头在他人的语言指导下或照看下能够完成1分需要他人动手帮助，但以自身完成为主2分主要靠帮助，自身只是配合3分完全需要帮助，或更严重的情况4分9.穿/脱上衣不需要帮助0分在他人的语言指导下或照看下能够完成1分需要他人动手帮助，但以自身完成为主2分主要靠帮助，自身只是配合3分完全需要帮助，或更严重的情况4分10.穿/脱裤子不需要帮助0分在他人的语言指导下或照看下能够完成1分需要他人动手帮助，但以自身完成为主2分主要靠帮助，自身只是配合3分完全需要帮助，或更严重的情况4分11.身体清洁不需要帮助0分在他人的语言指导下或照看下能够完成1分需要他人动手帮助，但以自身完成为主2分主要靠帮助，自身只是配合3分完全需要帮助，或更严重的情况4分12.使用厕所不需要帮助0分在他人的语言指导下或照看下能够完成1分需要他人动手帮助，但以自身完成为主2分主要靠帮助，自身只是配合3分完全需要帮助，或更严重的情况4分13.小便控制每次都能不失控0分每月失控1-3次左右1分每周失控1次左右2分每天失控1次左右3分每次都失控4分14.大便控制每次都能不失控0分每月失控1-3次左右1分每周失控1次左右2分每天失控l次左右3分每次都失控4分15.服用药物能自己负责在正确的时间服用正确的药物0分在他人的语言指导下或照看下能够完成1分如果事先准备好服用的药物份量，可自行服约2分主要依靠帮助服约3分完全不能自行服用药物4分上述项目总分为60分，本次评估得分为 分精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标分值评分1.时间定向时间观念（年、月、日、时）清楚0分时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天1分时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年-2分时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午3分无时间观念5分2.空间定向可单独出远门，能很快掌握新环境的方位0分可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线1分只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位2分只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位3分不能单独外出5分3.人物定向知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼-0分只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人1分只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分2分只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人3分只认识保护人，不辨熟人和生人5分4.记忆总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆0分出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0-1个）1分出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么）2分出现重度的记忆紊乱或回忆不能（能回忆远期记忆，不记得自己的老朋友）3分记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆5分5.攻击行为没出现0分每月出现一两次1分每周出现一两次2分过去3天里出现过一两次3分过去3天里天天出现5分6抑郁症状没出现0分每月出现一两次1分每周出现一两次2分过去3天里出现过一两次3分过去3天里天天出现5分7.强迫行为无强迫症状（如反复洗手、关门、上厕所等）0分每月有1-2次强迫行为1分每周有1-2次强迫行为2分过去3天里出现过一两次3分过去3天里天天出现5分8.财务管理金钱的管理、支配、使用，能独立完成0分因担心算错，每月管理约1000兀1分因担心算错，每月管理约300兀2分接触金钱机会少，主要由家属代管3分完全不接触金钱等5分上述项目总分为40分，本次评估得分为 分感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标分值评分1.意识水平0分神志清醒，对周围环境警觉1分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
当呼唤或推 动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指 令，停止刺激后乂继续入睡2分 昏睡，一般的夕卜界刺激不能使其觉醒，给予较 强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回 答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分昏迷处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦 表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷 直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估），2.视力（若 平日戴老 花镜或近 视镜，应在 佩戴眼镜 的情况下 评估）0分视力完好，能看清书报上的标准字体1分视力有限，看不清书报标准字2分 辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状3分 没有视力，眼睛不能跟随物体移动3.听力（若平时佩戴0分 可正常父谈，能听到电视、、门铃的声曰1分 在轻声说话或说话距离超过2米时听不清助听器，应在佩戴助）听器的情况下评估）2分 正常交流有些困难，需在安静的环境、大声说话或语速很慢，才能听到3分完全听不见4.沟通交流（包括非语言沟通）0分 无困难，能与他人正常沟通和交流1分能够表达自己的需要或理解别人的话但需要增加时间或给予帮助2分 勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当3分不能表达需要或理解他人的话上述项目总分为12分，本次评估得分为 分老年综合征罹患评估情况症状询问情况评分标准评分1.痴呆口是□否□不清楚“是”评5分，“否”评0分2抑郁症口是□否□不清楚“是”评5分，“否”评0分3.失眠症口是□否□不清楚“是”评3分，“否”评0分4.尿失禁口是□否□不清楚〃是”评2分，〃否”评0分5.老年帕金森综合征口是□否□不清楚“是”评5分，“否”评0分6.谵妄（30天内）口是□否□不清楚“是”评3分，“否”评0分7.晕厥（30天内）口是□否□不清楚〃是”评4分，〃否”评0分8.走失（30天内）口是□否□不清楚“是”评5分，“否”评0分9.噎食（30天内）口是□否□不清楚“是”评3分，“否”评0分10.自杀（30天内）口是□否□不清楚“是”评5分，“否”评0分11.跌倒（30天内）口是□否□不清楚“是”评3分，“否”评0分12.其他〃有其他情况”评2分，“无其他情况”评0分上述项目总分为45分，本次评估得分为分。