公共卫生慢病管理技术指导手册为规范指导基层医疗机构开展慢性非传染性疾病管理工作，不断提升服务质量，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，结合我县实际，特制定《古蔺县慢性非传染性疾病管理技术指导手册》（以下简称《手册》），以帮助乡（镇）公卫人员在指导基层时使用本《手册》着重从以下三个方面指导基层开展工作：一、掌握基本情况二、建立工作机制三、提高服务能力公卫人员须熟悉《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的服务内容、服务流程、服务要求、指标任务等，掌握必备的知识和技能，能正确评价和指导乡村医生开展慢病管理工作一、掌握基本情况（一）基础数据1、掌握基本数据，建立统计表格（1）、掌握户籍百岁人口数表，了解户籍人口分布情况表1： 乡镇户籍百岁人口数表年龄段人数年龄段人数年龄段人数年龄段人数0～ 26～ 52～ 78～ 1～ 27～ 53～ 79～ 2～ 28～ 54～ 80～ 3～ 29～ 55～ 81～ 4～ 30～ 56～ 82～ 5～ 31～ 57～ 83～ 6～ 32～ 58～ 84～ 7～ 33～ 59～ 85～ 8～ 34～ 60～ 86～ 9～ 35～ 61～ 87～ 10～ 36～ 62～ 88～ 11～ 37～ 63～ 89～ 12～ 38～ 64～ 90～ 13～ 39～ 65～ 91～ 14～ 40～ 66～ 92～ 15～ 41～ 67～ 93～ 16～ 42～ 68～ 94～ 17～ 43～ 69～ 95～ 18～ 44～ 70～ 96～ 19～ 45～ 71～ 97～ 20～ 46～ 72～ 98～ 21～ 47～ 73～ 99～ 22～ 48～ 74～ 100～ 23～ 49～ 75～ 24～ 50～ 76～ 25～ 51～ 77～ 填表单位：填表人：时间： 年 月 日注：本表从当地派出所户籍管理办公室取得，要求盖章。
每年3月底之前上报县疾控中心地慢科2）建立分村人口数表，了解重点人群分村分布情况表2： 乡镇分村人口数表村名总人口数0-6岁人口数15岁以上人口数35岁以上人口数65岁以上人口数育龄妇女数 合计 制表单位：制表人：制表时间： 年 月 日注：本表根据统计的分村人口数，0-6岁人口数根据计免和妇幼的数据填报，其他重点人群人口数根据百岁人口数表人口比例计算3）、建立分村任务数表，分解各项工作任务表3： 乡镇分村任务数表村名居民建档任务数死因监测任务数高血压建档任务数糖尿病建档任务数重精管理任务数孕产妇建档任务数老年人建档任务数 合计 制表单位：制表人：制表时间： 年 月 日注：此表每年根据基妇股任务文件要求，分解各项任务到村级，让村医生了解年度目标任务4）、建立分村建档数表，掌握已建档数据表4： 乡镇分村建档数表村名普通档案数儿童建档数孕产妇建档数高血压建档数糖尿病建档数重性精神疾病患者建档数老年人建档数 合计制表单位：制表人：制表时间： 年 月 日注：卫生院居民健康档案管理人员负责清理档案数据，每月3日前分村统计报慢病管理人员，慢病管理人员以此作为填报慢病月报表的数据依据。
表1-4作为乡镇慢病管理的基本数据信息来源，要求乡镇卫生院做到资料齐全，数据准确，台账清楚，来源可靠 （二）基础设备1、乡镇卫生院建立慢病管理相关物资台账，准确掌握本乡镇慢病管理的能力表5： 乡镇卫生院物资台账 物资名称数量保管科室使用科室操作人员运行状况全自动生化分析仪 半自动生化分析仪 尿十项自动生化分析仪 心电图机 台式血压计 血糖测定仪 血糖试纸 视力灯箱 体重秤 身高尺 腰围尺 《中国高血压防治指南》 《中国2型糖尿病防治指南》 《国家基本公共卫生服务规范》 制表单位：制表人：制表时间： 年 月 日注：此表由乡镇卫生院慢病管理人员负责调查填写，乡镇卫生院盖章保存，每年1月底之前上报一份到县疾控中心地慢科2、建立村卫生室设备、物资统计表，掌握村卫生室的服务能力表6： 乡镇分村设备、物资统计表村名台式血压计电子血压计血糖测定仪血糖试纸视力表体重秤身高尺腰围尺《2012版乡村医生公共卫生服务规范》《国家基本公共卫生服务规范》台台个份个台把条本本 合计 制表单位：制表人：制表时间：注：此表由乡镇卫生院慢病管理人员统计，盖章存档。
二、建立工作机制一、明确工作责任，落实考核方案乡镇卫生院应制定年度工作实施方案（文号： ），明确各项工作乡村两级的责任人员、年度工作目标任务及主要工作内容；制定考核方案（文号： ），明确考核内容、考核细则及资金使用计划表7： 乡镇慢病管理人员基本信息登记表姓名年龄学历专业正式/临聘从事公卫工作时间接受培训次数从事工作科目 注：本表由乡镇卫生院慢病管理人员于每年3月1日之前上报，作为疾控中心开展培训的依据二、慢病筛查机制（一）、建立35岁以上居民首诊测血压、血糖制度因我县慢病筛查机制基本未落实，导致慢病病例的建档管理率较低，加上历年筛查工作落实不到位所以要求各乡镇将慢病的筛查与临床工作相结合做到35岁以上首次就诊的居民在门诊、住院治疗过程中由临床医生负责测量血糖、血压对于已经测量血压血糖值的，乡镇卫生院要在门诊、住院日志中登记相应的数值，村卫生室要在门诊日志上做好登记二）、建立高危人群登记复查制度在门诊、住院日志上开展慢病筛查的病例，凡满足收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg的属于高血压的高危人群，转抄高血压高危人群管理登记本，掌握其他高危因素，每半年为其复查一次血压。
复查血压值若正常，建议每年复查一次复查值若收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压，若高于正常，进一步确诊为高血压病例则纳入慢病管理表8： 乡镇高血压高危人群管理登记本编号姓名性别年龄家庭住址联系随访时间高危因素备注体质指数腰围血压值血糖值血脂异常吸烟过量饮酒摄盐（克/天）缺乏运动家族史 在门诊、住院日志上开展慢病筛查的病例，凡满足有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1-6.9mmol/L）史者属于糖尿病的高危人群，转抄糖尿病高危人群管理登记本，掌握其他高危因素，每年为其复查一次血糖复查空腹血糖值若正常，建议每年复查一次空腹血糖值若≥7.0mmol/L，去除可能引起血糖升高的原因，进一步确诊为2型糖尿病病例则纳入慢病管理表9： 乡镇高血压高危人群管理登记本编号姓名性别年龄家庭住址联系随访时间高危因素备注体质指数腰围空腹血糖值血脂异常缺乏运动家族史 （三）、建立”医防”结合机制因我县慢病管理人员普遍存在工作时间短、专业不对口、无技术资质等问题，村医生慢病相关知识缺乏，为提高诊断的准确性和治疗的规范性。
要求各乡镇卫生院将慢病的筛查、诊断、治疗、用药处方的开具及死亡医学证明书的开具分解给有资质的临床医生，规范慢病病人的用药指导将慢病的随访、生活指导、追踪等工作落实给公卫人员及村医生；将重点人群的辅检项目落实给。