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1、-教 学 药 历建立日期： 2015 年 02 月 23 日 建立人：*性别女出生日期1931-8-15住院号*住院时间：2015-02-23出院时间： 2015-03-10籍贯：*民族：汉工作单位：*家庭*手机号* ：* *身高(cm)162体重(kg)45体重指数17.1kg/m2血型O型血压mmHg 140/70体外表积1.42m2不良嗜好烟、酒、药物依赖无主诉：连续咳嗽、咳痰、气短半月，发热1天。现病史：患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，无明显昼夜规律，咳嗽剧烈时伴前胸痛、心悸，咳少许白粘痰，不易咳，并感气短，活动后明显，伴双下肢浮肿，于乌鲁木齐县医院住院诊治，完善相关检查
2、诊断为肺炎，先后予亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦以抗炎对症治疗后，好转出院，院外仍连续有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2-38.4之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。患者为进一步治疗，今日就诊于我院门诊，以肺炎、高血压病收治住院。入院查体:体温T：38.5；心率P：92次/分；呼吸(R)：20次/分；血压BP：140/70mmHg。患者神志清楚，精神欠佳，口唇无明显发绀，咽部后壁充血无水肿。两肺呼吸音低，双肺底可闻及湿性罗音。发育正常，营养中等，面容正常，表情自然，自动体位，推入病房，查体合作。主要检查检验：2015.2.24
3、肺部CT提示：可见两肺弥漫性间质纤维化。血常规提示：中性粒细胞百分比76.8%，淋巴细胞百分比16.5%，红细胞2.97*1012/L，血小板90*109/L，血红蛋白106g/L，红细胞压积32.9%，平均红细胞体积110.7fL，平均血红蛋白35.8pg既往病史：平素安康情况一般，患者2014年7月因头晕、心前区不适，于我院心科住院，诊断为冠心病，给予患者冠心病预防治疗。有高血压病史1年，最高血压为180/90mmHg，曾口服降压药治疗，近1月血压尚可，已停药。1978年在当地医院因甲亢行甲状腺次全切术。既往用药史：自诉口服降压药，药名不明。亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦
4、剂量不详。家族史：父母已故原因不详，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。伴发疾病与用药情况：无。过敏史：无药物、食物过敏史。药物不良反响及处置史：无入院诊断：1、肺炎；2、高血压病3级极高危；3、冠心病稳定型心绞痛、心功能III-IV级诊断依据：1、 肺炎：根据社区获得性肺炎诊断和治疗指南的临床诊断依据：1、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2、发热；3、肺实变体征或闻及湿性罗音；4、WBC10*109/L或WBC4*109/L，伴或不伴细胞核左移；5、胸部*线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何
5、1项加5项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿等可建立此诊断。患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，无明显昼夜规律，咳嗽剧烈时伴前胸痛、心悸，咳少许白粘痰，不易咳，并感气短，活动后明显，伴双下肢浮肿，院外仍连续有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2-38.4之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。肺部CT提示：可见两肺弥漫性间质纤维化；血常规提示：中性粒细胞百分比76.8%。根据社区获得性肺炎诊断和治疗指南的临床诊断依据，该患者符合上述指南第1、2、3、4、5项。故此诊断可建立。2、高血压3级特高危组：有高血压病史1年，血压最高
6、190/90mmHg。曾口服降压药治疗，近1月血压尚可，已停药。3、冠心病稳定型心绞痛、心功能III-IV级：患者2014年7月因头晕、心前区不适，于我院心科住院，诊断为冠心病，给予患者冠心病预防治疗。活动后气短，休息后略好转，结合患者病史，此诊断成立。出院诊断：1、肺炎；2、高血压病3级极高危；3、冠心病稳定型心绞痛、心功能III-IV级初始治疗方案：患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，无明显昼夜规律，咳嗽剧烈时伴前胸痛、心悸，咳少许白粘痰，不易咳，并感气短，活动后明显，伴双下肢浮肿，院外仍连续有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2-38.4之间，未使
7、用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。肺部CT提示：可见两肺弥漫性间质纤维化；血常规提示：中性粒细胞百分比76.8%。根据社区获得性肺炎诊断和治疗指南并结合患者是老年患者，有根底疾病，近期应用抗生素亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦史，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄糖球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，并易感染特定病原体包括：耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌，故在抗菌药物选择上可以静脉注射-酰胺类/-酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环酯类等；该患者治疗上给予：1.抗感染：头孢吡肟粉针(国产) 2g +0.9%氯化钠注射
8、液 100ml，ivgtt，)；2.平喘药：孟鲁司特钠片10mg，po，qn(2015.02.23-03.09)；复方甲氧那明胶囊25mg，po，tid(2015.02.23-03.09)；3.祛痰药：盐酸氨溴索注射液30mg +0.9%氯化钠注射液5ml，iv，bid(2015.02.23-03.07)；盐酸氨溴索注射液15mg+0.9%氯化钠注射液 2ml，inh，bid2015.02.23-03.09；盐酸氨溴索片30mg，po，tid(2015.02.23-03.09)；4.清热解毒：痰热清注射液50ml +5%葡萄糖注射液250ml，ivgtt，qd(2015.02.23-02.27
9、)；5.雾化吸入糖皮质激素：布地奈德雾化混悬剂4ml+0.9%氯化钠注射液2ml，inh，bid2015.02.23-03.09；初始治疗方案分析：根据社区获得性肺炎诊断和治疗指南该患者是老年患者，女性，有根底疾病，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄糖球菌、卡他莫拉菌等。在抗菌药物选择上可以酰胺类联合大环酯类药物，或酰胺类/酰胺酶抑制剂联合大环酯类药物等，可到达良好的抗菌效果。患者先后予亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦以抗炎对症治疗后，好转出院，院外仍连续有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2-38.4之间，未使用退
10、烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐，结合以上病史，根据社区获得性肺炎诊断和治疗指南患者存在铜绿假单胞菌感染的因素，故该患者给予头孢吡肟2g，bid，ivgtt；头孢吡肟为新的第四代注射用头孢菌素，对甲氧西林敏感的金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等均有良好抗菌作用，但甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属常耐药。对流感杆菌、淋球菌、摩拉卡他菌等(产酶和不产酶株)高度敏感。对绿脓杆菌亦有良好作用，对不动杆菌属、斯忒菌等仅中度敏感，很少诱导细菌产生酰胺酶。但根据社区获得性肺炎诊断和治疗指南应给予联合大环酯类抗生素可覆盖特定病原体如：肺炎支原体和肺炎衣原体。结合患者病情病症，咳嗽、咳痰较重
11、，给予支气管扩剂和平喘药：孟鲁司特钠片和复方甲氧那明胶囊，及痰热情注射液和氨溴索注射液祛痰药，及雾化吸入布地奈德混悬液缓解病症。复方甲氧那明胶囊用于支气管哮喘和喘息性支气管炎，以及其它呼吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等病症；含盐酸甲氧那明为肾上腺素能受体冲动药，可松弛支气管平滑肌；那可丁为外周性止咳药；氨茶碱亦可松弛支气管平滑肌，还可减轻支气管粘膜充血、水肿；扑尔敏为H1受体阻断药，可对抗组胺H1型效应。初始药物治疗方案监护方案：疗效监护：可观察患者咳嗽、咳痰等呼吸道病症是否改善，每日监护体温、肺部干湿啰音等体征。根据病情监护血常规、CRP、PCT、血沉、肝功能、肾功能尿常规及便常规，7-1
12、0天复查胸部*片或CT，及时送病原学培养，以评估抗菌药物的疗效，及时调整抗菌药物和药物剂量，监测体电解质平衡。患者老年患者有高血压和冠心病，需监测血压和心电图。不良反响监护：用药期间，可观察患者有无过敏反响、腹泻等常见不良反响的发生，虽患者无药物过敏反响，但仍需关注是否存在迟发型的过敏反响发生。还需关注患者其他病症，如腹泻、头痛、嗜睡、发热、皮疹等，还需监护相关实验室检查指标。患者有雾化吸入糖皮质激素，雾化吸入后需漱口，偶有发热、口腔及阴道念殊菌感染、假膜性肠炎、局部痛或静脉炎。痰热清注射液注意控制滴数在60滴/分。其它主要治疗药物： 系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写2015.02.
13、23复方氨林巴比妥针4ml，im，qd；托拉塞米注射液10mg，iv，qd；单硝酸异山梨酯缓释片30mg，po，qd；开塞露40ml，肛纳，qd-03.09奥美拉唑肠溶胶囊40mg，po，qd-03.02丹参川芎嗪注射液+5%葡萄糖注射液250ml10ml，ivgtt，qd-03.09乙酰半胱氨酸泡腾片300mg，po，qd-03.02甲泼尼龙琥珀酸钠+0.9%氯化钠注射液100ml40mg，ivgtt，qd4甲泼尼龙片16mg，po，bid5-03.06甲泼尼龙片am.16mg，pm.12mg，po甲泼尼龙片am.12mg，pm.12mg，po奥美拉唑钠+0.9%氯化钠注射液100ml42.
14、6mg，ivgtt，qd氟康唑注射液100ml200mg，ivgtt，qd富马酸酮替芬片1mg，po，qn药 物 治 疗 日 志2015年02月23日 (D1)病症体征： 患者有连续咳嗽、咳白粘痰，活动后有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2-38.4之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。患者为进一步治疗，今日就诊于我院门诊，以肺炎、高血压病收治住院。查体情况：体温T：38.5；心率P：92次/分；呼吸(R)：20次/分；血压BP：140/70mmHg。患者神志清楚，精神欠佳，口唇无明显发绀，咽部后壁充血无水肿。两肺呼吸音低，双肺底可闻及湿性罗音。发育正常，营养中等，面容正常
15、，表情自然，自动体位，推入病房，查体合作。实验室检查结果：2015.2.24血常规提示：中性粒细胞百分比76.8%，淋巴细胞百分比16.5%，红细胞 2.97*1012/L，血小板90*109/L，血红蛋白106g/L，红细胞压积32.9%，平均红细胞体积110.7fL，平均血红蛋白35.8pg。血气分析提示：PH7.46，PO237mmHg。血糖：10.83mmol/L。血沉提示：35mm/h。凝血四项:活化局部凝血活酶时间16.6秒。凝血二项：D-二聚体2390ng/ml，纤维蛋白原降解产物10ug/ml。心电图提示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。肺CT示：两肺间质性改变，并两肺下叶间质性肺炎；主动脉硬化；纵膈多发肿大淋巴结。药学监护结果分析：患者血常规提示，中性粒细胞百分比高，结合患者有发热、
