行政复议申请书（范本）

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1、行政复议申请书（范本）行政复议申请书（适用于自然人）申请人： 性别： 出生日期： 身份证件名称： 证件号码： 通信地址： 电话： 邮政编码： 被申请人： 地址： 法定代表人 ： 复议请求： 事实与理由： 此致珠海香洲区市人民政府申请人： 年 月 日行政复议申请书(填写说明)（适用于自然人）申请人： 赵某 性别： 男 出生日期： 1976年1月1日 身份证件名称：居民身份证 证件号码：XXXXXXXXXX 通信地址： 珠海市X区XXX路XX号院X楼XX 电话：XXXXXXX (请尽量填写手机) 邮政编码：XXXXXXXX 被申请人：珠海市香洲区人力资源和社会保障局地址： 珠海市X区XXX路X号

2、法定代表人： XXXXXX 复议请求：撤销珠海市香洲区人力资源和社会保障局作出的XXXXX号工伤认定决定书，并重新认定本人所受伤害为工伤。 （需填写明确的请求，如要求撤销原具体行政行为、重新做出具体行政行为、确认某一具体行政行为违法等。） 事实与理由：被申请人于XXXXX年XX月XX日向我送达了XXXXX号工伤认定决定书，其认定我于XXXX年XX月X日所受伤害为非工伤，我认为该工伤认定违法，具体理由如下： 1.该处罚决定认定事实不清。2.该处罚决定的作出不符合法定程序。 (描述事实情况和申请理由，包括能够说明行政机关的行为违法、不公正以及给您的合法权益造成损害的事实、证据及相关材料。) 此致珠海市香洲区人民政府申请人： 赵某(请亲笔签名)XXXX年XX月XX日