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1、AAOS骨科教程：桡骨头骨折流行病学梯骨头骨折约占所有骨折的3%,是成人肘部最常见的骨折1, 2。一项在荷兰进行的回顾 性流行病学研究显示，梯骨头骨折的发病率为2.8例/万人年3。男女比为2： 3,平均发 病年龄43岁。解剖与生物力学肘关节由三个相互独立的关节组成：肱尺关节、肱梯关节和上尺梯关节(见附件)。内侧副 韧带(medial collateral ligament, MCL)可限制外翻，外侧副韧带(lateral collateral ligament, LCL)可阻止内翻和后外侧不稳4, 5。梯骨头作为一个重要的稳定结构，可对抗外翻、轴 向以及后外侧旋转应力。梯骨头骨折块较大时，凹面
2、-压缩机制破坏，可出现疼痛性异响，从而影响肱梯关节的稳定 性和运动学。须通过切开复位内固定(open reduction and internal fixation , ORIF)或梯骨 头置换才能恢复其稳定性6-8。即使在韧带结构都完整的情况下，切除梯骨头仍会影响肘关节的稳定性，可通过梯骨头置换 来修复其正常的运动学9, 10。当合并有MCL损伤时，梯骨头切除会进一步加剧外翻不 稳，此时行梯骨头置换可将稳定性恢复至与正常梯骨头类似的状态9, 11, 12。尸体研究 发现，双极梯骨头假体的稳定性不如单级假体，提示在治疗复杂的肘关节不稳时，应将单 级假体作为首选13, 14。有研究对人体进行测量
3、发现，梯骨头呈不规则的椭圆形11, 15。梯骨头相对梯骨颈有一定 程度的偏移，这一点非常重要，因为，目前大多数梯骨头假体以及钢板的设计都没有考虑 这一特殊的解剖形态16。梯骨头与尺骨近端的小乙状切迹相关节，其中一部分参与关节，另一部分不参与关节。不参 与关节的区域约占110的弧度，在前臂中立位时，位于前外侧65至后外侧45的区域内 17-19。分型系统关于梯骨头骨折理想的分型以及特征性的描述仍有争议20。Mason将梯骨头骨折分为无移 位、移位、移位粉碎三种类型1。Broberg和Morrey对这一分型进行了改良，将移位程度 以及骨折块大小等考虑在内21。然而，这些分型系统观察者之间的可信度较
4、差，难以指导 治疗22-24。我们建议对于梯骨头骨折主要考虑部分关节内(wedge)或完全关节内，无移位或移位，以 及是否粉碎等因素。根据这些类型来选择治疗方法。病史与体格检查记录患者的年龄、职业、损伤时间、治疗过程等信息。对于有脱位或不稳病史的病例，疼痛 的部位以及受伤机制有助于判断伴发损伤的情况。应注意是否存在神经症状。内科、外科、 麻醉科的相关情况，以及社会心理病史、用药史、过敏史等都必须进行全面的评估。全面的体格检查，包括上肢和肘关节的力线、软组织损伤以及骨性损伤等都应检查到位。外 侧，应触诊外上髁、肱骨小头、桡骨头和桡骨颈等结构；内侧，应触诊内上髁、高耸结节 和尺骨近端等。查体时还应
5、注意腕关节和下尺桡关节，排除伴随的远端损伤。肘关节活动如 果受限可考虑清除血肿关节内注射局麻药物以后再进行评价24, 25。如果前臂旋转存在 机械性的阻挡，应考虑手术治疗。伴发损伤移位很小或无移位的骨折一般不会伴发其他损伤25。移位、不稳或粉碎的桡骨头骨折伴发 其他骨折或韧带损伤的几率很高26, 27。相对复杂的桡骨头骨折通常可见于：后脱位、 LCL或MCL撕裂、肱骨小头骨折、恐怖三联征、经鹰嘴骨折后脱位（后方Monteggia骨折） 以及骨间膜撕裂（Essex-Lopresti损伤）等26。高能量损伤常导致粉碎的桡骨头骨折，并 伴有桡骨远端、舟状骨以及肱骨近端骨折14, 28, 29。影像学
6、评估常规拍摄肘关节正侧位和斜位片，而要更加清晰地显示桡骨头的相关特征可能需要进行CT 扫描，但是，CT并不能改善分型20。CT对于判断是否伴随有冠突和肱骨小头骨折是有 帮助的。如果肘关节活动时存在阻挡，而X线上又没有发现机械性的因素时，CT有助于明 确其病理形态。如果CT也无法确定原因，应考虑软骨骨折块卡压的可能30。治疗桡骨头骨折的治疗包括非手术和手术两类方法。手术方式包括骨折块切除、桡骨头切除、桡 骨头置换和ORIF等。肘关节外科医师对于手术适应证仍然存在争议。非手术治疗适应证桡骨头骨折非手术治疗一般适用于无移位或者单纯移位但对活动无阻挡的骨折21, 31（图 1-A和1-B）。至于何种程
7、度的移位以及多大的骨折块进行非手术治疗以后可以活动良好 的临床结果仍存在争议。多数学者推荐骨折范围25%的桡骨头，塌陷2 mm可行非手术治 疗。如果骨折块较大，移位明显，或者有骨块阻碍关节活动都应该选择手术1, 21, 25, 31-41。另外也有报道，骨折虽然移位较大，但对旋转功能无影响时也可选择非手术治疗， 允许早期活动也可获得良好的效果32。图1-A和1-B女性，18岁，部分关节内骨折，对关节活动无阻挡。图1-A为就诊时的正位 片。图1-B为非手术治疗一年以后的正位片。患者的关节活动范围完全恢复，功能很好。治疗方法早期活动是防止关节僵硬的根本。一定时期的制动，通常5-7天，对于疼痛的患者
8、还是很有 必要的。患肢用颈腕吊带(collar and cuff)进行固定，并在指导下开始主动的屈伸、旋前 和旋后练习。疼痛缓解后去除颈腕吊带。两周后评估骨折的位置，记录关节活动改善的情况。 6周时必须完全或接近完全恢复肘关节活动度。如果关节持续僵硬，建议在理疗师指导下进 行被动的屈伸，并逐渐用静态夹板进行固定。临床结果非手术治疗的长期结果良好。有一项研究报道32，49例患者中40例在19年以后没有不 适主诉，但6例患者行桡骨头切除后效果欠佳。在另一项研究31中，32例移位的桡骨头 骨折行保守治疗，随访21年，29例临床疗效为优或良，无一例行手术治疗。27例患者影 像学上伤肢存在退变，但无症状
9、，仅1例患者出现健侧肘关节的退行性变。如果非手术治 疗失败，桡骨头切除或置换都是较好的治疗选择42, 43。在一项回顾性研究44 中，桡骨头移位的粉碎性骨折分别进行非手术治疗和手术固定，对比 发现两组的功能结果类似。非手术治疗可能出现伴有弹响的疼痛性畸形愈合、骨折移位、不愈合或创伤性关节炎等。进 一步的治疗选择包括骨折块切除、桡骨头截骨、桡骨头切除以及桡骨头置换等45。手术治疗手术入路手术治疗可选择外侧切口或后侧切口，主要取决于术者的习惯以及伴发损伤的情况（见附 件）。选择后侧切口，穿行的皮神经较少，且更美观，但形成血肿以及皮瓣坏死的风险更 高46。患者取仰卧位，用前臂软垫将伤肢固定在胸前，也
10、可应用上肢手术台。如果LCL 完整，可通过劈开伸肌总腱的入路进行显露，注意保护外侧尺骨副韧带（lateral ulnar collateral ligament），在其前方切开关节囊，这样有利于前方的显露。如果LCL断裂，可 在更偏后方的尺侧腕伸肌与肘肌之间的间隙进行分离45。肘关节外侧入路最主要的风险是 骨间后神经47。为了降低骨间后神经损伤的风险，术中应将前臂尽量旋前，避免向前和 向内侧过度牵拉。术中处理完桡骨头以及其他伴发的骨折（见附件）以后，注意修复LCL损伤。在肱骨小头 圆心的前下方，确定LCL起点和屈伸轴的等长点。用粗的不可吸收编织线修复LCL和伸 肌总腱的起点。将前臂置于各个不同
11、的位置检查肘关节稳定性，然后逐层缝合创口。必要时 修复相关的伴发损伤，如冠突、尺骨近端或MCL等。骨折块切除适应证：骨折块切除主要适应于移位的小骨折块形成机械性阻挡，妨碍肘关节活动的情况。 对于较大的骨折块，如果技术上允许的话，应考虑ORIF。骨折块切除不应超过25%的桡 骨头，否则容易导致疼痛性弹响或有症状的不稳6, 48。手术方法：进行骨折块切除可通过开放手术或关节镜。患者麻醉达成以后，检查肘关节的稳 定性。桡骨头脱位撞击肱骨小头导致肱骨小头后外侧骨折，如骨折累及肱骨小头关节面 25%可予切除。为了避免后外侧旋转不稳，对外侧韧带结构进行确切的修复非常重要49, 50。临床结果：相关的文献报
12、道较少，在一组包括2例患者的病例报告中，效果均较好40。然 而，在其他研究33, 51中，效果则不太理想。33例患者仅17例获得优良的疗效，当然， 该研究对骨折累及33%桡骨头的患者也进行了切除手术。据我们所知，关节镜下骨折块 切除的临床结果目前尚未见报道。骨折块切除的并发症包括关节弹响和不稳，对此，进一步则治疗选择包括桡骨头切除，桡骨 头置换以及韧带重建。桡骨头切除适应证：桡骨头切除主要用于治疗单纯移位的粉碎性骨折52。桡骨头切除仅适应于肘关节 稳定的病例，考虑到大多数粉碎的桡骨头骨折都伴有其他的骨折和韧带损伤，因此，这并 不是一个常规的治疗方案。对于功能要求低，伴有感染或其他治疗方案失败的
13、患者，可考 虑切除。后期再行桡骨头切除与一期切除的临床疗效相当42。手术方法：通常经劈开伸肌总腱的入路（也可以在关节镜下完成），暴露桡骨头后，切除桡 骨头骨折块以及头颈结合部以上的骨质。仔细评估前臂的旋转，检查桡骨近端的残端与尺 骨的撞击情况。检查前臂和肘关节的稳定性（如果需要的话通过影像透视），以确定不需 要进行桡骨头假体置换。临床结果：有多项研究37证实，桡骨头切除治疗单纯粉碎性骨折是一个有效的治疗方法。 有一项研究53复习了 26例40岁以下的年轻患者，桡骨头切除术后至少随访了 15年， 24例患者疗效优良，无1例患者进行二次手术。而在非随机性研究41, 54, 55中，移位 的粉碎性骨
14、折ORIF与桡骨头切除相比，ORIF功能结果更好，关节炎的发生率更低。桡骨 头切除术后关节炎的发生率较高，但长期临床结果良好21，37, 52, 53, 56, 57。不太 理想的结果，包括日常生活和工作中主动活动受限，也有报道58, 59（见附件）。早期和后期关节镜下切除桡骨头，从有限的报道60来看，其安全性良好，可获得与开放切 除手术类似的临床疗效，并且愈合的时间可能更快。外翻和轴向不稳是桡骨头切除最常见的并发症。切除桡骨头，即使韧带结构完整，也会改变 肘关节的运动学，而对于存在韧带损伤的病例，桡骨头切除应视为禁忌11。如果切除的 范围2 cm临床结果会更好一些61。如果切除的范围过大，发
15、生尺桡骨近端撞击综合征的 可能性就更大52, 59, 61。尺桡骨撞击的治疗可考虑肘肌转移至尺桡骨之间的关节成形术 或桡骨头置换术等手术方式62。桡骨头置换适应证：桡骨头粉碎移位的骨折，如内固定手术无法获得稳定的固定，桡骨头置换术是比较 适合的图2-A和2-B。由于桡骨头切除、畸形愈合或不愈合导致的肘关节不稳也是桡骨头 置换的适应证。图2-A和2-B 60岁，女性，桡骨头骨折，粉碎，移位，有多个骨折块。图2-A为就诊时的 正位片。图2-B为组配式桡骨头假体置换以及LCL修补术后的正位片。注意假体的尺寸合 适，与内侧肱尺关节间隙相比也很匀称。手术方法：具体的手术方法取决于选用的假体类型。如单极和双极假体设计，组配试假体， 以及不同材料的假体目前都有应用14, 63-66。关节骨折块必须确保彻底清除干净，并确定桡骨头假体理想的直径和长度。取出的碎骨片可 在手术台上重新拼在一起。桡骨头假体的直径如果太大，可能会导致疼痛和关节炎等病变。 由于桡骨头本身呈椭圆形，如果选用轴对称型假体，可根据桡骨头较小的直径来确定合适的 型号67。切除桡骨头的高度可用来估测假体的尺寸。桡骨头假体如果过长或过短都可能导致不稳、疼 痛和关节炎等9, 11, 67-70。为了确定正确的假体长度，可参考上尺桡关节的关节关系， 假体通常与冠突尖端以远1-2mm的位置相对应7
