哈尔滨市血液中心输血研究所 第2页 /共2页 输血相关免疫学检验会诊申请单 JL-SXYJ-0501-1 年 月 日申请医院 申请者（签字/盖章） 联系 被 检 者概 况姓名 性别 年龄 血型 民族 病案号 诊断 其它被检者：姓名 性别 年龄 血型 民族 与被检者关系 姓名 性别 年龄 血型 民族 与被检者关系 既往史输血史：□有 □无末次日期 效果 妊娠史：□有 □无共 次 现妊娠 周 备注 治疗概况：□有 □无PLT x109/L Hb g/L WBC x109/L传染病史：□有 □无 何种传染病： 其它说明：申请医院检验描述-A -B Ac Bc Oc(I、II、III) 自身 直抗 主侧 副侧 标本情况标本来源：□医院 □输血研究所 标本采集时间： 年 月 日 时 分 标本类型：□静脉全血 □其它 标本标识： 标本容器：□塑料试管 □玻璃试管不抗凝血 ml 抗凝血 ml 抗凝剂： ACD □ EDTA □ 肝素 □ 其它 □会诊项目报告目的地： □同申请单位 □其它 检测要求： □缓 □急 检测方法： □红细胞凝集反应 □其它： □ 01 输血前检查□ 05 血型及不规则抗体鉴定□ 06 患者输血反应检验□ 07 HDN产前检查□ 09 HLA-B27检验□ 10 新生儿溶血病检验□ 11 血小板配型□ 13 HLA-A,B,DR检验□ 18 HLA-A,B,C,DR,DQ检验输血预约输血日期： 年 月 日 血型： 产品： 量： 知情同意：采集的标本仅用于申请的检验项目；检测后的标本在去除个人信息后可能用于科研目的。
患者或家属签字： …………………………………………以下由中心血站输血研究所填写…………………………………………………标本编号： 检验申请评审：□合格 □妥协 □不合格 签字： 不合格原因： 哈尔滨市血液中心输血研究所编制（版本号：A/1） 地址：哈尔滨市道外区卫星路28号 ：0451-82437145 82437139申请单填写说明1. 送检医院按提示内容填写，要求使用碳素笔，正楷填写，字迹清晰可辨；信息填写完整、无空项；内容需要更改时用双线杠改，保证原有内容清晰可辨，同时加盖本人名章2. 被检者概况：填写患者基本信息（提示：新生儿溶血病检查时患儿为被检者，在其它被检者栏内填写患儿父母的信息、输血史和妊娠史栏内填写患儿母亲信息）3. 输血史：填写患者输血情况，有无输血史、末次输血日期、有无输血反应及症状、是否发生血小板输注无效等4. 妊娠史：填写患者妊娠情况，申请新生儿溶血病检查需填写患儿临床症状5. 治疗情况：填写患者当前的血液检验结果与治疗情况，骨髓移植HLA基因检验要求患者白细胞计数≥3*109/L、距最后一次输血应间隔10天6. 传染病史：填写患者有无传染病史，有传染病时填写患有何种染病7. 送检原因：输血科填写检验反应格局8. 标本情况：填写送检样本的采集时间、样本量、抗凝剂等9. 检验项目：根据此次申请内容，在相应的检验项目序号前的方框里打对号10. 输血预约：需输血治疗时填写输血日期、产品、血量等，同时通知中心血站供血科预约11. 医院评审：医院(医务科/输血科)管理者批准送检并签字项目编号检验项目血样采集要求1输血前检查（疑难配血）EDTA抗凝2-3ml；不抗凝3-5ml5患者血型及不规则抗体鉴定EDTA抗凝2-3ml；不抗凝3-5ml6输血反应原因检验患者：输血前、后血样各3-5ml供者：配血后标本或血袋标本7HDN产前检验男：EDTA抗凝2ml女：EDTA抗凝2ml；不抗凝3-5ml9HLA-B27检验EDTA抗凝2-3ml10新生儿溶血病检验男：EDTA抗凝2ml女：EDTA抗凝2ml；不抗凝/3-5ml患儿：EDTA抗凝2ml；不抗凝/3-5ml11血小板配型EDTA抗凝2-3ml；不抗凝0-5ml13HLA-A,B,DR检验EDTA抗凝2-3ml（WBC≥3×109/L）EDTA抗凝5-10ml（WBC<3×109/L） 18HLA-A,B,C,DR,DQ检验EDTA抗凝2-3ml（WBC≥3×109/L）EDTA抗凝5-10ml（WBC<3×109/L）申请检验项目样本采集要求发布日期2017年01月06日 版本A/1 实施日期2017年01月06日。
