1岁以内儿童健康检查记录表姓名 : 编号□□口■□口□□口月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重〔kg〕上中下上中下上中下上中下身长〔cm〕上中下上中下上中下上中下头围〔cm〕体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育缓慢5 超重1正常2低体重3消瘦4发育缓慢5 超重1正常2低体重3消瘦4发育缓慢5超重1正常2低体重3消瘦4发育缓慢5超重体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合2未闭cmx cm1闭合2未闭cmx cm1闭合2未闭cmx cm1闭合2未闭cmx cm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数〔颗〕出牙数〔颗〕心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常---脐部1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病病症1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗4烦躁1无 2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方 颅4枕秃1无2颅骨软化3方 颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3 肋软骨沟4鸡胸5手1肋串珠2肋外翻3 肋软骨沟4鸡胸5手肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常镯征见异常2异常镯征见异常2异常血红蛋白值g/Lg/L户夕卜活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有 原因： 机构及科室：1无2有 原因： 机构及科室：1无2有 原因： 机构及科室：1无2有 原因： 机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健中医药健康管理1中医饮食指导2中医起居指导3传授摩腹、捏脊4其他下次随访日期随访医生签名填表说明1•填表时，按照工程栏的文字表述，在对应的选项上划“V"。
假设有其他异常，请具体描述一 ————〞表示本次随访时该工程不用检查2．体重、身长：指检查时实测的具体数值并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童 体格发育情况，在相应的"上〃、“中〃、"下〃上划“V"3．体格检查〔1〕满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异 常判定标准同新生儿家庭访视满月及3 月龄时，当无口腔炎症〔口炎或鹅口疮〕及其他口腔异常时，判 断为未见异常，否那么为异常〔2〕3、6、8 月龄： 皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否那么为异常 眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否那么为异常耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否那么为异常听力：6 月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予 不同强度的声音，观察孩子的反响，大致地估测听力正常与否口腔：3 月龄时，当无口腔炎症〔口炎或鹅口疮〕及其他口腔异常时，判断为未见异常，否那么为异 常，6 和8月龄时按实际出牙数填写心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否那么为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否那么为异常脐部：无脐疝，判断为未见异常，否那么为异常 四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否那么为异常可疑佝偻病病症：根据病症的有无在对应选项上划“V"可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“V"肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连 ,肛门完整无畸形, 判断为未见 异常，否那么为异常血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在 g/L内4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写5 •服用维生素D :填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写"0〃6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图"的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄 通过的，为通过否那么为不通过7．两次随访间患病情况：填写上次随访〔访视〕到本次随访间儿童所患疾病情况，假设有，填写具 体疾病名称8 .指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“V",可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长附件31~ 2岁儿童健康检査记录表姓名 : 编号□□口■□口□□口月〔年〕龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重体格发育评价3消瘦4发育缓慢53消瘦4发育缓慢53消瘦4发育缓慢3消瘦4发育缓慢超重超重5超重5 超重面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合2未闭1闭合2未闭1闭合2未闭cmx cmcmx cmcmx cm眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数〔颗〕/—/—心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1 "O"型腿1 "O" 型腿1 "O"型腿2 "X"型腿2 "X" 型腿2 "X" 型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他1无 2有1无 2有1无 2有1无 2有转诊建议原因： 机构及科室：原因： 机构及科室：原因： 机构及科室：原因： 机构及科室：1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健4 3 2 1皿乔召召 寺漏用1用1 彌曲旁 Cm E mKW DID Wh® 4P 4P4凄刊3 2 1 il乔召召:jc4nt-刊3 2 1II乔召召 >} ® g4 3 2 1加乔召召 彥憊用1皿填表说明1•填表时，按照工程栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“7"。
〃表示本次随访时该工程不用检查2．体重、身长：指检查时实测的具体数值并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上"、“中"、“下"上划“7"3．体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否那么为异常前囟：如果未闭，请填写具体的数值眼外观：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常，否那么为异常耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为未见异常，否那么为异常 听力：使用行为测听的方法进行听力筛查检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强 度的声音，观察孩子的反响，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否出牙数/龋齿数〔颗〕：填入出牙颗数和龋齿颗数出现褐色或黑褐色斑点或斑块，外表粗糙，甚至出 现明显的牙体结构破坏为龋齿心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否那么为异常腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否那么为异常四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否那么为异常步态：无跛行，判断为未见异常，否那么为异常佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“7"4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5•服用维生素D:填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写0"6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图"的运动发育指标进行评估〔见效劳标准指南〕每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过否那么为不通过7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，假设有，填写具体疾病名8.其他：将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此9转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“V"并将转诊原因及接诊机构名称填入10 •指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“V",可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长附件43〜6岁儿童健康检査记录表姓名 : 编号□□口■□口□□口月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下。