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1、A thesis submitted toXXXin partial fulfillment of the requirementfor the degree ofMaster of Engineering国家基本医疗保险知识汇总国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。基本医疗保险制度框架1998年12月，国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发199844号)，要求在全国范围内
2、建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。该决定指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。按照国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发199844号)的要求，城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分
3、：一、是建立合理负担的共同缴费机制基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体现国家社会保险的强制特征和权利与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。这次改革中国家规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准：用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，具体比例由各地确定，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。二、是建立统筹基金与个人帐户基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30%左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户专项用于本
4、人医疗费用支出，可以结转使用和继承，个人帐户的本金和利息归个人所有。三、是建立统帐分开、范围明确的支付机制统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围，统筹基金主要支付大额和住院医疗费用，个人帐户主要支付小额和门诊医疗费用。统筹基金要按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额。四、是建立有效制约的医疗服务管理机制基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用;对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理;社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构(定点医疗机构和定点零售药店)要按协议规定的结算办法进行
5、费用结算。五、是建立统一的社会化管理体制基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办，原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县为统筹单位，由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。六、是建立完善有效的监管机制基本医疗保险基金实行财政专户管理;社会保险经办机构要建立健全规章制度;统筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织，加强社会监督。要进一步建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和社会保险经办机构内部审计制度。这些内容基本上确定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架，奠定了将来统一全国制度的基础，便于各地在制定改革方案时
6、有所遵循，同时也给各地留下了因地制宜作出具体规定的空间。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围(一)服务项目类1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。(二)非疾病治疗项目类1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。2.各种减肥、增胖、增高项目。3.各种健康体检。4.各种预防、保健性的诊疗项目。5.各种医疗咨询、医疗鉴定。(三)诊疗设备及医用材料类1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3
7、.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。(四)治疗项目类1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3.近视眼矫形术。4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。(五)其他1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 (一)诊疗设备及医用材料类l.应用-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(-刀、-刀)、心脏及血管造影线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)
8、、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2.体外震波碎石与高压氧治疗。3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。4.各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。(二)治疗项目类1.血液透析、腹膜透析。2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3. 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。(三)其他各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。药品目录制定基本医疗保险药品目录的根本目的是为了保证城镇职工的基本医疗需求，保证基本医疗保险基金的收
9、支平衡。药品费用支出是基本医疗保险基金支出的重要组成部分，基本医疗保险是按照“低水平、广覆盖”的原则建立起来的保障基本医疗需求的社会保险制度，其保险基金的总量有限，必须在维护基金收支平衡的前提下，最大可能地发挥基金的利用效率，对在基金支出中占主要部分的药品费用进行控制。采用制定药品目录的办法控制药品费用支出，是由中国目前医药管理体制的现状决定的。中国上市的药品数量大、品种多。截止1997年，中国药品生产企业已达6391家，共生产4000多种西药制剂，8000多种中成药。由于药品流通体制管理不健全，同一药品在不同医疗机构之间、国产药与进口药之间价格差异较大，有些药品的零售价格相差几十倍。在药品市
10、场管理中还存在着上市药品的质量不一、治疗性与一般保健性药品混同管理等现象。基本医疗保险如果不根据药品的性质、疗效和价格，将参保人员的用药限制在一定的范围内，基本医疗保险基金将出现浪费，收支难保平衡。通过限定药品的使用范围，控制医疗保险药品费用的支出，是绝大多数国家普遍采用的办法。中国公费、劳保医疗从建立初期就对用药范围有明确的限定。从1993年开始，国家有关部门制定了公费医疗用药报销范围，对控制公费医疗费用的支出，防止浪费，保障职工的基本医疗起到了积极的作用。基本医疗保险制度建立之后，要继续延用这一有效的管理方式。但自1996年公费医疗用药报销范围颁布之后，一直没有进行调整，部分品种老化过时，
11、同时还存在报销范围不适应中国地区间经济发展差异较大的现实国情等弊病。因此，需要在公费医疗用药报销范围的基础上，制定符合基本医疗保险制度的基本医疗保险药品目录。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门可参考目前执行的公费、劳保医疗用药范围以及当地疾病谱和用药习惯，对国家药品目录中的乙类药品进行调整。基本医疗保险统筹地区要严格执行国家药品目录和本省(区、市)调整公布的药品目录。对本省(区、市)药品目录中的乙类药品，应根据医疗保险基金的支付能力和职工的经济承受能力，制定合理的给付办法和标准;对国家和省(区、市)明确规定限制使用范围的药品，应分别作出限制适应症或医疗机构、医师级别或科别的规定。对于经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，统筹地区劳动保障行政管理部门要在充分征求卫生、中医药、药品监督等部门及有关专家的意见后，制定限于定点医疗机构使用的、纳入基本医疗保险用药范围的医院制剂目录和给付比例，并报省级劳动保障行政管理部门备案。各级劳动保障行政管理部门要加强与有关部门的协调配合，严格基本医疗保险用药管理，保障职工的基本用药需求，合理控制药品费用支出。1
