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1、保险业关于重大疾病保险的疾病定义使用规范的相关说明 重大疾病保险的疾病定义使用规范虽然做出了几方面有利于消费者、规范重疾险保险市场发展的规定，但面对消费者最为烦恼的“定义”问题，仍然无法全面解决。消费者如遇定义分歧可用健康险管理办法作为自身的维权利器。近日，中国保险行业协会推出了我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南重大疾病保险的疾病定义使用规范（以下简称规范），并要求2007年8月1日后市场销售的所有重疾险产品必须遵照新的统一定义。6大“核心”疾病必须涵盖根据中国卫生部的统计，人一生患重大疾病的几率高达72，近年来高发重疾的前三位为恶性肿瘤、脑血管和心脏病。此前，各家保险公司的重大疾病险
2、对于所保障的病种范围并没有统一的标准，完全由各家保险公司自己研发定义。为了吸引消费者眼球而前来投保，各家保险公司常常以自己产品所承保疾病种类之多为卖点。重疾险所保疾病也由最早的十来种，扩展到后来的20多种、30多种甚至40多种。从表面上看，保险公司保障范围扩大了，但投保人能享受到的保障权益并没有实质提高。比如，部分公司仅仅是把一种重大疾病拆分为几种。又比如，有些产品会引入所在地区或该人群中发病率极小、甚至不可能发生的大病。如有公司面向成年人口承保的重大疾病险中，将发生于儿童人群的“骨髓灰质炎”也列入其中等等。新推出的规范中强调，重疾险所承保的疾病范围必须包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症
3、、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病等6种疾病。这一规定将有助于投保者看到真正能够保障的疾病种类，而不必“乱花迷眼”。宣传单上需注明疾病状态目前，市面上的重大疾病险产品的宣传单中，一般仅用几个字列出所保疾病名称，具体保障那些，排除那些，都必须在投保看到保单后才能知晓，消费者的知情权没有得到充分保障，而且消费者容易根据常识引发误解。而细看这次新推出的规范可以发现，多数疾病名称都采用了标准化的主标题和副标题结合形式，如“恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤”、“脑中风后遗症永久性的功能障碍”等。同时，规范也指出，在这25种行业统一标准大病之外，保险公司也可以根据市场需求和经验数
4、据，在重疾险合同中增加其他疾病种类，并自行制定相关定义。但保险公司在产品宣传资料中，如果需要单独列出公司自行定义的疾病名称，同样要采用主标题和副标题结合形式。这一对于保险宣传过程中的要求，对于保护投保人的知情权而言是一个保障因为你通过疾病名称的完整阅读，就可以大概了解这一类疾病中哪些情况是不在保障范围内的。确诊医生不再由保险公司定针对现有部分保险公司的条款中规定，一旦消费者患病：“必须经由本公司认可的神经专科医生确诊”、“本病的诊断必须由本公司认可的免疫科、风湿科或肾内科主任级医师作出”等不尽合理的要求，规范明确了消费者罹患保单约定疾病后，应当由专科医生明确诊断。同时规定专科医生必须同时满足四
5、项资格条件，即拥有有效的医师资格证书、医师执业证书、主治医师或主治医师以上职称的医师职称证书，并且在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。 这一新的改变，看似平淡，但是却恰恰解决了原来部分保险公司重大疾病险关于疾病判定上的一项隐性“霸王条款”，对于消费者而言是个迟到的公平。严格限定除外责任 针对有的保险公司在设计重大疾病保险合同时，出于自身风险的防范，往往加大了除外责任的细则项目，从而压缩了投保人的保险利益的情况，规范对重大疾病险的“除外责任”项目也进行了标准化统一。规范特别强调，保险公司在重大疾病保险合同中列出的除外责任，不能超出八大除外责任的范围。 这八大除外责任分别是1.投保
6、人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2.被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕； 3.被保险人服用、吸食或注射毒品； 4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； 5.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；6.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；7.核爆炸、核辐射或核污染；8.遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。投保者今后投保时可以对此项目进行留意，充分保障自己享有保险利益的权利。定义问题仍无法全面解决不过，细读规范之后发现，对于“重疾险”消费者和保险公司双方纠纷最多、分歧最大、社会影响最广泛的“定义”问题，此次规范的具体说明却与原来各公司的说明区别不大，定义分歧问题
7、仍然存在。 新标准定义中有些定义的理赔标准比原来的定义更宽泛。比如，对于重大疾病的第一大类“恶性肿瘤”中，关于恶性肿瘤的检验依据，规范说“经病理学检查结果明确诊断”，这个说法比较模糊，对投保者有利。而原来部分公司规定“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据”。就这点而言是有进步的。但除了上述条款之外，其他大多数定义和原来的区别不大，甚至不如老保单宽泛。 如“冠状动脉搭桥术”的定义上，则和原来有争议的条款一样，依然要“开胸进行”。一般而言，之所以开胸搭桥，是因为动脉堵塞的位置无法进行导管插入，必须依靠开胸手术打开胸腔和心包。这开胸搭桥术，比冠状动脉其它非开胸的介入手术、腔镜手术风险要大得多
8、，说明病人的病症也要严重得多，这就限制了大批病情并未达到如此严重程度的病人理赔的可能性。“心脏瓣膜手术”、“主动脉手术”也同样提到必须要开胸或开腹。 再比如，规范对于“重大器官移植术或造血干细胞移植术”，规定说必须是“实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”。医学上的“异体”，指同种异基因，区别于同种同基因 (如双胞胎)以及自体 (自身)，若按照规范，双胞胎之间的重大器官移植，以及自体造血干细胞移植术（如近年比较流行的用自身保留“脐血”治疗法），就不能享受理赔。可在原来的条款中，大多数保险公司并没有特别规定必须为异体移植。 如果行业协会制定规范，仅仅是为了把各公司的标准统一，而不是真正顾及
9、投保人的实际保障需求，改变疾病定义中不合理的成分，岂不是失去了这种改变的意义了吗？用健康险管理办法维权如果真的无法通过行业规范，来寻求投保人对重疾险定义和保险条款定义之间的分歧问题时，我们再次提醒广大读者，必要时，可以拿起2006年9月1日实施的健康险管理办法作为自身的维权利器。健康险管理办法第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医
10、学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”也就是说，保单条款上的疾病定义是“死”的，健康险管理办法二十一条规定是“活”的，投保人可以借此让自己保单的疾病定义随时代和医疗技术水平发展变化而“终身免费升级”。附表：规范提出的6种“核心病种”定义与各公司原定义比照附表：规范提出的6种“核心病种”定义与各公司原定义比照疾病名称友邦（外资公司代表）国寿（中资公司代表）恶性肿瘤（癌症）是指一种或多种恶性肿瘤，以恶性细胞不断生长和扩散，并浸润到正常组织为特征，包括恶性淋巴瘤，何杰金氏病，白血病和恶性骨髓异常增生。下列肿瘤除外：1、原位癌或病理诊断为癌前病变的肿
11、瘤。原位癌是指原位无侵润的癌症，即恶性肿瘤细胞未穿透基底膜以下组织。2所有皮肤癌及癌前病变，包括表皮角化症、粘膜白斑、基底细胞癌、鳞状细胞癌和用Breslow组织学法检查证实的厚度小于1.5mm的黑色素细胞瘤（已发生转移的癌症除外）。3组织学描述为TNM分级T1（a）和T1(b)的前列腺癌。4慢性淋巴细胞性白血病，未达RAI第3期者。5乳头状甲状腺癌，组织学描述为TNM分级T1N0M0癌症诊断是指由专门从事病理解剖或病理诊断的医生依据病理证据作出符合上述癌症定义的诊断。任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据。是指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合
12、国际卫生组织公布的“国际疾病和死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。以下疾病不属于本合同所说的恶性肿瘤：（1）第一期何杰金氏病；（2）慢性淋巴性白血病；（3）原位癌；（4）恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。规范定义：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内： （1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
13、（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。急性心肌梗塞由于冠状动脉血液供应不足而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时符合下列三项条件：（1）典型之胸痛症状；（2）最近心电图的异常变化，心电图报告显示有典型的心肌梗塞迹象；（3）心肌酶增高。是指由于冠状动脉阻塞、血流中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致部分心肌不可逆的坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：（1）进行性的和特征性的心电图异常变化显示急性心肌坏死；（2）血清心肌酶活力异
14、常增高；（3）剧烈持久的胸骨后疼痛病状。心绞痛不属于本合同所说的急性心肌梗塞。规范定义：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件： （1）典型临床表现，例如急性胸痛等； （2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； （3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化； （4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。脑中风后遗症由于脑血管意外产生脑出血（不包括蛛网膜下腔出血），脑血栓形成，或脑栓塞，因此造成永久性神经损伤。永久性神经损伤指事故发生六个月后勤部，被保险人经神经专科医生认定，仍遗留下列残疾之一而无法复
15、原者：（1）植物人状态；（2）一肢以上机能完全丧失；（3）食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、站立、步行、入浴等日常活动六项中三项皆不能自理，需他人扶助；（4）由于牙齿以外的原因引起器质或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽任何食物。是指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞或梗塞致永久性神经机能障碍。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生一百八十日后经本公司认可的脑神经专科医师认定仍遗留下列残障之一：（1）植物人状态；（2）一肢以上机能完全丧失； （3）两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者；无法自理日常生活是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态。（4）丧失言语或咀嚼机能。言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状
