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1、案例1：花炮厂老板爆炸身亡能否赔付？告知某年10月，太晚某花炮厂厂主吴某向保险公司投保五十万元人寿保险，吴某在投保书的职业内容栏填写：商人，工厂老板。指定其子为受益人。第二年9月，花炮厂因生产配方错误造成爆炸，吴某身亡。10月其子持地方检查官出具的意外爆炸死亡向保险公司提出理赔3倍即150万元的意外身故保险金。保险公司审核后吴某投保时未如实标明“花炮厂老板身份，而花炮行业属于该保险公司拒保行业，拒绝理赔。受益人不服，双方诉至法院。观点：肯定拒赔的，即使是新保险法也很难的。这种情况是应该给赔的，他本身职业类别就是属于工厂老板，并不是工人或者是有危险性的技术工人，没有不如实告知的情节，保险公司应按
2、保险责任理赔！诉至法院也会赢！被保险人没有尽到如实告知义务.这应该算在责任免除里面的了.所以说没有赔的。案例2：保险公司拒赔意外险败诉案医疗费用的重复赔偿案情介绍自由职业者曹某，投保了人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，意外死亡、残疾和烧伤保险金额50000元，附加意外伤害医疗保险金额5000元，保险期间自2006年9月23日至2007年9月22日。2007年4月6日，曹某骑自行车回家途中，发生交通意外事故，被轿车刮倒，花去了各种医疗费用8000元，这些费用均由在这起交通事故中负全部责任的轿车肇事方全部承担。曹某将医疗费用票据原件交给肇事方（注：该票据原件是肇事方向其投保机动车第三者责任保
3、险的保险公司进行索赔的材料），并得到8000元的医疗赔偿。理赔焦点当曹某又向保险公司索赔意外伤害医疗费用时，保险公司认为曹某受伤所花费的医疗费用属于附加意外伤害医疗保险的保险责任，但依据保险的损失补偿原则，曹某不能获得超过其实际支付的医疗费用总额，也没有原始医疗费用单据，不符合保险公司理赔手续规定，故保险公司予以拒赔，被保险人不服并诉至法院。法院审理本案认为：1、人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险属于人身保险范畴。2、保险法第六十八条规定人身保险不适用代位求偿，从而推断保险补偿原则不适用于人身保险，自然也就不适用意外医疗保险，至于提供医药发票是否为原件，并不影响保险事故的成立，判保险公司败
4、诉。所谓保险代位求偿权是指在财产保险合同中（责任保险合同是财产保险合同之一），保险人赔偿被保险人的损失后，所取得的被保险人享有的依法向负有民事赔偿责任的第三者请求赔偿的权利。它是保险损失补偿原则派生的代位原则和核心，是世界各国保险法共同承认的债权转移制度。可见，保险公司代位求偿权仅发生在财产保险合同中，在人身保险合同中保险公司没有代位求偿权。理赔结论保险公司执行法院判决，对被保险人曹某的索赔申请进行了审定：此次交通事故中，曹某实际支出医疗费7850元，其中不符合当地社会医疗机构规定的医药费750元，保险公司赔付医疗费用5600元超过了曹某投保附加意外伤害医疗保险约定的保险金额。因此，本案保险公
5、司最终赔偿被保险人曹某医疗费用5000元。注：保险公司赔付医疗费用=（实际支出符合规定的医疗费-免赔额）赔付比例=（7850元-750元-100元）80%=5600元本案点评保险法第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。他被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”因此，人身保险的被保险人曹某可兼得两份赔偿。案例3：住院医疗费用可否得到双重给付？【案情介绍】1997年1月17日晚8时左右，某中专学校的学生吴某由市内返回学校，突然一辆中巴车从后面将他撞倒了，当即便被人送往医院抢救。
6、经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费共计4500元，车主全部承担了，吴某由于被撞还落下轻度残疾，车主又另行支付了残废补助金2万元。 吴某所在的学校在事故发生前已为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费，每人保额5000元。在车主已经支付了伤残金和全部的医药费后，保险公司是否还要履行支付的义务？吴某能否因此而获得双份利益？【分 析】吴某的医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以“人身无价”为理由再向保险公司索要医疗费。如果吴某因致害方无力承受该笔医疗费，吴某有权向保险公司申请支付。保险公司在支付这笔医疗费
7、时，应要求吴某把向第三者即车主方请求的医疗费追偿权转让给保险公司，由保险公司对第三者追偿。即人身保险的被保险人，因第三者的行为遭受伤害需要治疗的医疗费，是适用追偿原则的。【结 论】案中的吴某可以获得保险公司给付的伤残金，而不能向保险公司再去索要医疗费.案例4： 被保险人死因不明保险公司应否理赔案情 2003年12月中旬，曾某及妻夏某与某保险公司业务员胡某等人一起吃饭时，曾向胡提出原来投保的人身意外伤害险已经到期，想重新投保，并当即交给胡300元现金。饭后胡某到保险公司领取了三份人身意外伤害综合保险的保单，交给曾某签名后拿回公司盖章，这三份保险单的签单日期为2003年12月21日，每份保费100
8、元，保额30000元。该保险条款第十三条“释义”中就意外伤害明确为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，第四条“责任免除”中规定了十三种情形造成发生保险事故的，保险公司不负给付保险金责任。办好投保手续后胡某电话通知曾某来领保单，曾某称正在外地出差过几天来领。12月26日晚，曾某被人发现在办公室内死亡。公安局法医经过对尸体外表检查排除他杀，在征求家属意见是否需要做尸检时，曾某妻子夏某出具书面报告认为曾某属正常死亡不需解剖。12月28日曾某遗体被火化。12月30日，夏某在清理遗物时，发现曾某2002年投保的人身意外伤害保险单，随即找到胡某，从胡手中拿到了2003年投保的三份
9、保险单。随后，曾某的弟弟口头向保险公司告知了曾某死亡一事并提出理赔申请。此后夏某在派出所申报曾某死亡销户时，死亡登记表上登记的死亡原因为病故。2004年1月15日，夏某书面申请理赔，4月20日，保险公司以夏某未提供曾某死亡原因证据材料为由拒绝理赔。 裁判要点 一审审理过程及裁判理由 2004年8月10日，曾某的父、母、妻、子向法院提起诉讼，要求保险公司赔付保险金90000元。并提交了关于保险合同成立、被保险人死亡且遗体已火化、原告与被保险人的身份关系及被告拒绝理赔等事实的证据。而被告答辩称，因原告方未提供被保险人曾某意外死亡的有效证据，根据有关保险条款，被告可拒付保险金。要求驳回原告的诉讼请求
10、。 一审经过公开开庭审理认为，保险合同合法有效，保险金应由曾某的法定继承人享有。曾某死亡后，因未对其尸体做尸检，导致死亡原因无法查清，但该结果并非原告得知曾某投保的事实后故意造成的，原告对此不应承担责任。因被告未能举证证明就保险合同中的免责条款在曾某投保时向其履行了明确说明义务，致免责条款无效，故被告拒付保险金没有理由，原告的诉讼请求应该支持，遂判决被告保险公司支付保险金90000元。 二审审理过程及裁判理由 一审宣判后，被告保险公司不服，提出上诉，理由为：一、证据灭失的责任和后果应由被上诉人承担。二、被上诉人以病故向派出所申报注销户口。三、上诉人以被上诉人未提供意外伤害证据而拒赔，不涉及责任
11、免除。 被上诉人则辩称：一、被上诉人是在不知曾某投保，且经公安机关同意的情况下作出不予尸检的决定。二、上诉人推定曾某系非意外伤害死亡，没有根据。 二审庭审中，上诉人保险公司业务员胡某出庭证实其就人身意外伤害保险的免责条款向曾某作了明确说明，曾某以前投保过该险种，知道该保险条款的内容。 二审经过公开开庭审理认为，曾某在保险公司业务员通知其领取保单后未及时领取，致使其生前未能拿到保单，责任应由曾某自负。被上诉人明知曾某交纳了人身意外伤害保险费，在曾某死亡后，却要求不做尸检，并将尸体火化，导致死亡原因无法查清的责任和后果应由原告承担。现被上诉人以曾某系意外伤害死亡向被告申请理赔，被上诉人应对曾某的死
12、因承担举证责任。虽然上诉人提供了公安机关出具的证明，以证实曾某因意外死亡销户，但事后该公安机关又出具了“因意外死亡”纯属工作人员笔误的证明，因此上诉人出具的该份证明不能作为本案证据使用。被上诉人以曾某系意外伤害死亡要求上诉人支付保险金，没有依据，因此其诉讼请求不能支持。至于免责条款，由于曾某是续保，可见其作为投保人对包括责任免除条款在内的保险条款的内容是清楚明确的，且保险公司业务员亦履行了明确说明义务，原审法院以免责条款无效为由判决上诉人承担责任不妥。因此判决撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。 点评 本案一、二审裁判结果截然相反。笔者认同一审裁判结果。主要理由如下： 本案的争议焦点有两个，
13、一是原告是否应该承担曾某死亡原因的举证责任，二是免责条款是否发生效力。 要解决第一个争议焦点，原告是否应该承担曾某死亡原因的举证责任，首先应该明了保险赔偿中的举证责任，确定受益人与保险人之间的责任分配。本案中，由于原、被告双方对于保险合同的成立、被保险人已死亡及原告与被保险人之间的身份关系没有争议，因此在此笔者主要分析确认保险事故的性质、原因等证据的举证责任分配。 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。”这便是通常说的谁主张谁举证的要求。从这点看，与保险法的规定并不冲突。但保险法作为民商
14、法的特殊法，有其自身的独特之处，在保险理赔实务中并不能一概而论。除了要把握上述总的原则外，还应注意的是保险条款中关于保险责任与除外责任的表述方法。保险实务惯例一般认为，如果保险条款的保险责任采用“一切险减去除外责任”方式，而且不保事项很明确，即承保列明除外责任的一切意外的损失，则被保险人只须初步证明其损失属于某种意外即可，勿需证明具体是由什么风险引致。如果保险条款关于保险责任采用的是“列明风险”方式，同时列明除外责任，在保险索赔时，被保险人须首先证明其遭受的损失属于某项列明风险，在被保险人完成初步举证后，保险人必须通过举证证明该项损失属于某项除外责任来拒赔。本案诉争的保险合同为人身意外伤害综合
15、保险，该保险条款中将意外伤害界定为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。应该说，这一界定是对意外伤害所出概括性的解释，但还是比较抽象、笼统，保险条款中没有也不可能将所有意外伤害的情形一一列举，而保险条款的第四条“责任免除”规定的不保事项非常明确。在该条款中规定了保险人不负给付保险金责任的情形，包括投保人、受益人的故意杀害、伤害，被保险人犯罪，被保险人自杀、自伤、醉酒、吸毒，疾病造成，被保险人从事高危作业或高危运动，及战争、暴乱、核爆炸等不可预见灾难，多达十三种。笔者认为，该人身意外伤害综合险实际采用的是“一切险减去除外责任”方式，因此受益人只须初步证明保险事故属于意外，而无须证明究竟是哪一种意外情形。保险人若认为不负赔付责任，则保险人应举证证明保险事故属于除外责任确定的情形。 保险法第23条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。” 保险法的规定正是将民事诉讼程序中的规则运用于保险赔偿的一种表现。虽然举证责任的第一任务仍由请求方完成，即被保险人或受益人完成。但其规定了一个限度，即“其所能提
