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1、药物重整服务与临床实践杨勇 童荣生四川省医学科学院四川省人民医院药剂科摘要 目的 介绍药物重整服务这一新的药学服务理念。方法 通过文献分析阐述药物重整服务概念，结合临床案例分析其意义。结果与结论 现阶段我国可以通过临床药师的努力，实现这一新的药学服务模式，为实现药学服务收费打下基础。关键词：药物重整；临床药师；临床药学；实践Medication Reconciliation and Clinical PracticeYangYong, Tong Rong-sheng Department of Pharmacy, Sichuan Academy of Medical Sciences Sich
2、uan Provincial Peoples HospitalAbstract Objective Description of medication reconciliation of this new pharmaceutical care concept. Methods Medication reconciliation service concept described by literature analysis, combined with clinical case studies to analyze its significance. Results and Conclus
3、ions Clinical pharmacists can achieve this new pharmacy service model by efforts, as a basis to achieve pharmaceutical care charges. Key words: medication reconciliation; clinical pharmacist; Clinical Pharmacy；Practice 随着卫生部临床药师培训和临床药师制试点工作的开展，我国临床药师队伍和水平也在逐步扩大和上升。怎样让临床药师工作常规化和标准化？怎样让临床药师成为医疗环节中不可缺少
4、的一环？怎么让临床药师的每一步工作得到认可？怎么使临床药师的服务价值在新医改中得到肯定并理直气壮收费？这些问题困扰着我国包括笔者在内的许许多多临床药师。最近，笔者有幸参加两次国际会议，对国外临床药师的工作有了更多具体的认识，其中一个概念引起笔者极大关注，那就是“Medication Reconciliation”（以下简称Med-Rec），在大陆还没有统一的翻译，在香港和新加坡翻译为“药物重整”服务。接触这一概念让笔者非常兴奋，其不仅可解决以上疑惑，还为临床药师下一步工作指明了方向。1 Med-Rec简介1.1 Med-Rec概念Med-Rec服务模式是指在每一个不同治疗的阶段，医务人员都要对
5、病人所服用的药物，过敏史有一详细，准确的记录1。不同阶段包括患者在社区（包括健康福利机构）、急诊、ICU、普通病房、康复中心。在美国，基本上医院都会做Med-Rec服务，但是不同的地方政策却大有不同，过去大部分医院是由护士或者住院医师来做，现在临床药师逐步开始承担此项服务。在我国香港，Med-Rec服务模式已经纳入HIS，如果没有做Med-Rec，会影响医师下医嘱，并且会记录在数据库里，作为医师评估证据。2.2 美国Med-Rec 流程(见下图) 1,2 图3-2 美国Med-Rec 流程 1.3 Med-Rec作用2,3（1）避免用药错误。 病人在家中可能有慢性病，长期服用药物，也可能服用一
6、些保健品，也可能长期酗酒，服用毒品，或者其他一些问题。当病人突然入院，医生需要给病人开新的药，如果不能全面彻底的掌握病人现在服用的药物，就很可能发生重复用药，药物间相互作用，药物过敏之类的问题。病人出院以后回到家中，又变成由家庭医生负责，如果家庭医生不了解病人住院期间所用的药物和出院时医院中的医生给开的药物，也会发生类似问题。针对妊娠和哺乳期患者治疗管理也是一样，了解妇女过去用药史，现在疾病正在服用的药物情况，对评估新的治疗方案对胎儿的影响具有非常重要的作用。（2）减少患者和保险负担。在美国，原大部分医院还是由护士或者住院医师来做Med-Rec。后来一些医院开始尝试由药剂师甚至是药学院高年级实
7、习的学生来做，结果却很惊人。药剂师和学生所做的要比护士和医生都好很多，全面，详细，准确很多很多，减少和避免了很多潜在的医疗事故，不必要的经济负担和病人重新入院的比例。原因其实很简单，药学院学生所接受的训练就是针对药物的，所以药剂师很清楚什么样的信息是对的，什么样是需要核实的，什么地方能得到最准却的信息。比方说病人给出某种药，说每天吃几次，如果是护士或者医生，可能就按病人说的写了，但是药剂师对药名，剂量，药物的样子，都很了解。还有很多其他的方面，就像药物过敏，药剂师会准确的写下到底过敏的症状是什么，到底是窒息还是仅仅有点头疼，这样就不会发生因为小的过敏而不用某种救命药物的问题。1.4 新加坡中央
8、医院Med-Rec服务记录表； 表1 新加坡中央医院Med-Rec服务记录表 Medication Reconciliation FormDrug Allergy/ ReactionPatients IC No: Patients Name:Time SpentWard/RoomDate:By pcist: Original Medication List Source(Pls indicate)Patient/Care givers/SGH e.RX/ Maxcare/EMRX/GP Latest updated on Balance Qty Drug clerked in IMRChang
9、es to Drug Therapy(Drug/Dose/Freq/Form)KIVRestartlaterReasons/Follow Up Actions/CommentsIf same as original listIf not clerkedTo if not clerked IMRor ferent regimen in IMRDrug NameDoseFreqIndicate if regimen is differentDoseFreqIntentionalUnintentional2 Med-Rec服务在临床的实践2.1患者基本情况患者：男，73岁，入院时间：8月25日。主诉
10、：肉眼血尿伴小便不能自解1天余。入院后膀胱镜检查：前尿道未见明显异常，前列腺部尿道走行弯曲，粘膜表面血管曲张，膀胱颈部5-7点方向及其临近前列腺表面不光滑，粘膜粗糙，可见活动性出血。病例特点：1、老年男性。体重80Kg，身高170cm，体重指数：27.6；2、高血压史5年，最高200/110mmHg，未正规治疗和监测血压；3、无饮酒嗜好，烟龄40余年，每天约20支。4、既往用药史：特拉唑嗪 2mg 口服 1/日。初步诊断：1、血尿 2、急性尿潴留 3、前列腺增生入科治疗方案：酒石酸托特罗定片 2mg 口服 1/日；非那雄胺片5mg口服 1/日；特拉唑嗪2mg口服 1/日；0.9%氯化钠100m
11、l +头孢匹胺钠2.0g ivgtt 2/日；5葡萄糖氯化钠注射液500ml氨甲环酸1g +酚磺乙胺0.5g ivgtt 1/日；5葡萄糖注射液VitC2.5gVitB6 200mg ivgtt 1/日。2.2药师进行Med-Rec服务、建议及监护针对入院方案药师进行Med-Rec服务和药师建议：使用止血药时，应考虑到患者为急性冠脉综合症（ACS）的高危人群，氨甲环酸注射液说明书的注意事项中特别提示：对于有血栓形成倾向者(如急性心肌梗死)慎用。加上酚磺乙胺和维生素C能使血管收缩，毛细血管通透性降低，也能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。建议最好采取局部止血方法
12、或者严密检测患者是否出现胸闷、胸痛等症状，一旦出现应及时停用止血药。8月27日患者突发呼吸困难，端坐呼吸，请心内科会诊会诊考虑：快速型心房纤颤，心肌缺血。建议调整治疗方案：5%葡萄糖注射液500ml+硝酸甘油10mg ivgtt 1/日；10%葡萄糖注射液 500ml+10%kcl 10ml+MgSO4 2.5g+胰岛素 8U，ivgtt 1/日；10%kcl 10ml 口服 3/日。药师进行Med-Rec服务和药师建议：1、10%KCl注射液用来口服对胃肠道刺激大，易引起恶心、呕吐，加重患者心肌耗氧量，建议服用氯化钾缓释片，被采纳。2、此时应该停用止血药氨甲环酸、酚磺乙胺和VitC。未被采纳
13、。8月28日上述症状再次出现，请心内科会诊会诊记录： 患者夜间突发呼吸困难，端坐呼吸，无咳嗽咳痰。查:神情紧张，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉不怒张，双肺呼吸音粗，可闻及啸鸣音及少量湿罗音，心脏听诊不满意，血常规示:WBC:11.3109/L；N:82%；电解质:钾2.64mmol/L，钠130.9mmol/L，心肌酶谱:肌钙蛋白17.84ug/l, CK-MB23.2ug/l. ECG示窦行心律，前壁心肌梗死，心肌缺血。诊断:1、广泛前壁心肌梗死；2、急性左心功能不全；3、电解质紊乱。处理:1、心电、血压监测。2、补钾，给利尿剂，速尿静推；3、硝普钠 0.9%NS 500ml+硝普钠50mg 缓
14、慢静滴，血压控制在120/70mmHg左右；4、5%葡萄糖注射液 250ml+氨茶碱 0.25g+地塞米松 5mg 静滴；5、吗啡或度冷丁肌注；6、停用止血药物；7、随访，必要时转我科治疗。8月28日转入心内科 转入心内科后治疗方案：0.9%氯化钠500ml +硝普钠50mg ivgtt；10%葡萄糖注射液 500ml+10%kcl 15ml +MgSO4 2.5g +胰岛素 8U ivgtt；速尿片20mg 口服；氯化钾缓释片1.0g 口服；阿司匹林肠溶片0.1g口服；倍他乐克12.5mg 口服；卡托普利12.5mg 口服； 药师进行转科Med-Rec服务和药师建议：加用特拉唑嗪，因患者原一直服用此药，因其长期抑制a受体，使a受体上调，突然停药，会增加a受体对儿茶酚胺的敏感性，从而使血压升高，造成生命危险。不宜突然停药。此建议被采纳。8月30日抢救记录：患者于今18时30分左右，突然出现呼吸困难，面色苍白，出冷汗，烦燥不安，查体:双肺可闻及满布干湿罗音及哮鸣音，心率120次/分，律不齐，心音低，心电监测示血压波动较大，最高时可达224/112mmHg，考虑心源性哮喘，加大硝普钠滴速至100滴/min后(5葡萄糖注射液500ml硝普钠100mg)，血压仍高于200/90mmHg，即刻给予“吗啡、地塞米松、速尿、氨茶碱，倍他乐克”等
