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1、中医火神派医案新选之【周连三医案】周连三(1889-1969),生前供职于河南省邓县中医院，河南省名医。1908年悬壶，行医60余载。平生深研内经、难经，对仲景著作极为推崇，对黄元御学说研究颇深，认为：“阳虚之证十之七八，阴虚之证十无二三。”此话与祝味菊所言“余治医 30年，习见可温者十之八九，可清者百无一二”可谓英雄所见略同。临床广用经方于各科，用药精简不杂，喜用峻剂，每起沉痛。“平生喜用温剂，尤常用附子、干姜二药”，对外科疔疮、眼科疾患、 精神病等均擅用附子，经验娴熟，颇有独到心法，堪称民间火神派的代表，中医火神派医案全解曾选其6案，今再选其14案以飨读者，各案均由周氏高足、名医唐祖宣先生
2、整理发表。1 .肺心病茯苓四逆汤加桂枝宁某，女，60岁。1968年12月15日就诊。患有哮喘、咳嗽病已 20余年，冬重夏轻，遇寒 即发，经诊断为支气管扩张、肺气肿、肺结核，曾用抗结核、抗感染药物治疗，时轻时重， 缠绵不愈，近2年来并发心悸、气喘、水肿等症，严重时四肢厥冷，伴发绡，小便不利，脉 搏120次/分。诊为肺源性心脏病， 经用强心利尿和抗感染药物治疗无效，又用中药数剂也无效，反致病情加重。现症见：咳喘又作，胸闷气急，喘促加剧，面色苍白，全身水肿，喘咳 倚息，胸闷心悸，四肢厥冷， 冷汗出，烦躁不安，小便清长， 大便清薄，伴发绡，咳吐血痰。 舌淡苔白，脉沉细数，心率124次/分。证属真阳不足
3、，治宜回阳救逆，方用茯苓四逆汤加味：茯苓30g,炮附子30g,干姜30g,炙甘草15g,桂枝15g,高丽参12g。用法：浓煎，少量 频服。复诊：服药1齐IJ,汗止阳回，四肢转温，咳喘减轻，烦躁止，脉搏96次/分。继服上方15剂，诸症减轻，调治而愈，能参加轻微活动。点评：关于冠心病、风心病、肺心病等心脏三病的论治，周氏认为该三病均具有“实不受攻，虚不受补”之共同点，强调“有阳则生，无阳则死”。尝谓：“心脏三病到后期的共 同病机以心、肺、脾、肾阳气不足、命门火衰为本，邪气有余为标，形成本虚标实之疾。温 阳祛邪，方可收功。”对于冠心病常用通阳化浊法，多用瓜篓II白半夏汤加味；风心病多用 温阳化饮、补
4、虚散寒法，多用木防己汤加减；肺心病用宣上运中、导水下行、前后分消法， 多用己椒苗黄丸治之，且常于 3方中加入附子温肾助阳。如出现四肢厥冷，大汗淋漓，面白 唇淡，呼吸微弱，声音低微，舌淡苔白，脉微欲绝之危症，必回阳救逆，以挽命于顷刻。常 用茯苓30g,附子15g,干姜12g,党参15g,炙甘草12g,桂枝30g处治，己成套路。桂枝为 通心阳之佳品，附子为温肾阳之主药，两药合用，一温一通，每能收效。心悸者重用桂枝、 茯苓、炙甘草；脉迟酌加麻黄、细辛；脉细数者重用参、附，酌加五味子、麦冬；脉结或代 者重用炙甘草。2 .亡阳烦躁一一茯苓四逆汤故友段某，素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。症见两目欲
5、脱，烦躁欲死，以 头冲墙，高声呼烦。家属诉：初起微烦头疼，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多 剂无效，病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉 细欲绝。拟方如下：茯苓30g,高丽参30g,炮附子30g,炮干姜30g,甘草30g,急煎服之。服后烦躁自止， 后减其量，继服10余剂而愈(中医杂志，1965(1),下同)。原按：烦躁证，病因颇多，治法各异，有邪在表而烦躁者，治宜清热解表；有邪在里而 烦躁者，治宜苦寒清下；此例烦躁，年高体弱，正气素亏，真阳衰败，加之久病误服寒凉泻 下，伐其肾阳，败其脾胃，正虚阳亡，则大汗出；汗出多则不仅亡阳，亦亡其阴，阴阳不相 顺接
6、，则四肢厥逆；真阳欲绝，无阳鼓血脉运行，脾胃衰败，不能生血，则脉细欲绝。盖神发于阳而根于阴，阴精者，神之宅也。故阳气升，阴精不足以济上阳之亢则烦；阴 气降，阴虚无阳以济之，阳根欲脱，则躁。本例微阳飞走，本根欲断，故生烦躁。仲景说：“发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”故用此方回阳固正。阳壮正复，媵 理固密，其汗自止。用此方而不用四逆者，以四逆为回阳抑阴之剂，无补虚之功。不用四逆 加人参汤者，以兼有烦躁欲死之证，故以茯苓为君，补脾以止烦。恐药轻不能挽垂绝之阳， 故以大剂频频饮之，疗效颇速。3 .亡阳一一茯苓四逆汤李某，女35岁，农民。患者素阳不足，外感寒邪，发热恶寒，寒多热少，入夜尤
7、甚，常 增被而不暖。初用辛凉解表，继用苦寒泄下，以致病重，卧床不起已三月矣。现症见：面色 既白无华，精神恍惚，形体消瘦，凉汗大出，面颊沟汗满下流，语声低微，气息奄奄，四肢 厥逆，六脉欲绝。拟方：茯苓30g,炮附子15g,党参15g,干姜15g,甘草15g。此方2日内连服7剂，汗止足温, 六脉来复，继服20余剂而愈。原按：外感之病，本应解表。但素体阳虚外感风寒者，辛凉解散、苦寒泻下均不宜用。若误用之则伐其脾胃，败其肾阳，必至阴阳俱亡，精神离散，变成坏证。本证前医愈治愈重的原因即在于此。此时急宜温肾中之阳，培土固正、燥脾去湿而温中，庶可挽回。服后果获 良效。4 .虚寒眼病一一茯苓四逆汤姬某，女，4
8、5岁。乳子年余，月经淋沥不断，经量过多。继发眼疾，目昏，视物不清， 剧烈疼痛，特来求治：眼目红肿，内有白翳，其泪满眼，睁目则下流，剧烈疼痛，头晕目眩， 面色青黑，舌白多津，精神萎靡，肢节困痛，腰痛如折，腹痛如绞，四肢欠温，六脉沉弦。分析本案，经血过多，淋沥不断，经血下注，血不充目而致病。脾统血而肝藏血，木气 不达，土虚失统，则经血陷流；阳虚不能温运四肢则厥逆；腰为肾之府，肾寒失温则腰疼； 眼目红肿，内有白翳，睁眼即流水，此为阳虚不能温阳化气，证属虚寒，宜温肾阳、补脾胃、 疏肝木、止血补荣。处方：茯苓30g,桂枝15g,炮附子15g,干姜15g,何首乌15g,白芍15g,甘草15g,党参15g。
9、服药2剂，痛止，月经恢复正常，改服苓桂术甘汤加白芍、首乌、丹皮，4剂翳消病愈。点评：周氏曾说：“我30年前治疗眼疾多用清热泻火滋阴之剂，以为眼疾全为阳热之证，而无虚寒之理，后治眼疾，一遇虚寒，多治不愈。“清黄元御说：“窍开而光露，是以无 微而不烛，一有微阴不降，则雾露暖空，神气障蔽，阳陷而光损矣。”昔时周氏阅黄氏医 书八种，见其创用乌肝汤（即茯苓四逆汤加白芍、桂枝、首乌）治疗眼疾，即合书不观，以 为眼疾全为阳热之证。而无虚寒之理也。后治眼疾，一遇虚寒证，多治不愈。又细阅黄氏方 书，细审其理，才知前者之非。自此以后，治疗眼疾，若辨证为虚寒者，每用茯苓四逆汤加减治之，疗效确为满意， 本案即为例证。
10、中医火神派医案全解曾收周氏另一虚寒眼疾案， 亦用茯苓四逆汤加首乌、白芍而愈，可互参。5 .癫狂一一茯苓四逆汤加龙骨、牡蛎李某，女，41岁。因和爱人争吵而发病，初起喧扰不宁，躁狂打骂，动而多怒，骂譬日夜不休，经医用大剂大黄、芒硝泻下，转为沉默痴呆，舌白多津，语无伦次，心悸易惊，头痛失眠，时喜时悲，四肢厥冷，六脉沉微。处方：茯苓30g,党参15g,炮附子15g,干姜15g,甘草12g,牡蛎30g,龙骨15g。服3剂后，神志清醒，头疼止，四肢温，改用苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎，服10余剂而愈。点评：癫狂之病，多属实热之证，病机多为气郁痰火，治疗多以镇心安神、涤痰清热、解郁散结等法。但周氏认为：“癫狂之疾
11、，属热证者有之，属寒者亦为常见。”缘于脾气不伸，运化失调，痰浊内生，痰气上逆，蒙蔽清窍，正阳不足，运化无权，以致浊阴填塞于上，亦能发病，故每见沉默痴呆，语无伦次，时悲时喜，四肢厥冷，六脉沉微，汗出遗尿等阳虚 证，治疗即以温肾补土，助阳扶正；水邪痰饮伏留，故以茯苓渗湿利水，水邪去尽，神志自 清。本案即为例证。周氏常用茯苓四逆汤为基本方，若痰盛者瓜蒂散先吐之，再以上方加陈 皮、半夏治之。语无伦次，时悲时喜者加代赭石、磁石潜阳安神；气短声微加黄芭，汗出不 止加白芍，并用金匮肾气丸以善后。中医火神派医案全解曾收周氏另一癫狂案，亦用茯苓四逆汤加龙牡、术桂而愈，可互参。6 .泄泻一一茯苓四逆汤加赤石脂、肉
12、桂、砂仁李某，女，22岁。久有下利病史，经常腹疼肠鸣，大便日 4-5次，状若清谷而少臭，食 后腹胀，经常少腹发凉疼痛，腰疼如折，面色青黑，精神极惫，舌白多津，眼睑经常水肿如 卧蚕状，四肢常厥冷，身有微热，反欲增衣，月经淋沥，白带多，六脉沉细。处方：茯苓30g,炮附子21g,干姜15g,甘草12g,赤石脂30g,肉桂9g,砂仁9g。连服20余剂 而愈。原按：此病由于久泻，伤及肾阳，脾湿下陷。肾阳衰败，则四肢常冷；阳不足而不能腐 熟水谷，则下利淡薄无臭，状若清谷；水湿内停，阳不化气而出现水肿；虚阳外脱，故有微 热，而反近衣；正弱不能固，则经血淋沥；湿邪郁滞，而为白带。初用四逆汤以温阳抑阴， 服后即
13、愈，停药又发，此正气虚极，故改用茯苓四逆汤大补元阳，兼固正气。因其肠滑下利 不止，故加赤石脂以固涩，肉桂、砂仁以燥脾健胃而壮阳。7 .三阴疟疾一一茯苓四逆汤马某，82岁，住城关旭光社。久患疟疾，触邪而发，六脉沉弦，寒热往来，发作有时。 发则高热澹语，胸满闷而疼，曾用大柴胡汤治疗，服后下利虚脱，急请抢救。症见：虚脱， 倒卧于地，面色脱落，下利黑屎满身，牙关紧闭，不能言语，仅有微息，六脉沉微欲绝，四 肢厥逆，拟方：茯苓30g,炮附子24g,炮干姜15g,人参15g,甘草15g,急煎服之。1剂，泻止足温，能 言气壮，六脉来复，继服 3剂，疟疾亦随之而愈。原按：内经云：“邪之所凑，其气必虚；真气内守，
14、病安从来。高龄患疟，感邪 即发，标为热象，本为内虚，误服泻下，必伐其正。肾中真阳飞走，脾败下利，正虚阳亡， 则厥逆脉绝，已现虚脱之象。茯苓四逆汤壮肾阳、补脾胃，阳气来复，正气壮盛，正复而邪 自去，故疟亦随之而愈。点评：以上7案，均用茯苓四逆汤为主治之，周氏善用本方，其体会如下：茯苓四逆汤主治，仲景仅提出汗、下后“烦躁” 一证，而分析其组成，却包括了四逆汤、四逆加人参汤、干干附子汤3个方剂的药物。四逆汤具有回阳救逆的功能，主治少阴病厥逆，恶寒蜷卧，下利清谷，腹疼吐利，脉沉等症，乃阳虚阴盛阳亡之证，故急以姜、附回阳。此方比四逆汤多茯苓、人参 2味，茯苓能补脾渗水利湿，人参补益气血。四逆汤纯为回 阳
15、。本方兼以固正。干姜附子汤治疗汗、 下之后，“昼日烦躁不得眠， 夜而安静，不呕不渴，脉沉微”之证， 乃汗、下后阳虚阴盛，势急而病轻，故仅用姜、附2味，不用甘草，扶阳以抑阴。茯苓四逆证，虽亦发于汗、下之后，但阳虚而正亦虚，势缓病重，故用大剂复方，扶阳以补正。四逆加人参汤比茯苓四逆仅少茯苓1味，主治“恶寒脉微而复利，利止，亡血也”之证，本方为阳亡正亦虚而设，故加人参以固正。阳虚者由于寒盛；正虚者源于脾弱。寒则 多为水邪克火，脾弱多为水湿不化，故茯苓四逆以茯苓为君，伐水补脾而利湿。其力较以上 3方为缓，而具有3方之总合作用，并有利水去湿之功，临床运用范围较上3方为广，具体有3点体会：(1) 茯苓四逆
16、汤温肾而燥湿，补虚而回阳，凡眼疾、下利、疟疾等病，只要具有四肢厥 逆、脉沉微欲绝或浮弦、面青黑无华、舌白多津等肾寒、脾湿、正虚、阳弱症侯者均可用茯 苓四逆汤，温肾而燥湿，补阳而固正。(2) 病有轻重之不同，证有缓急之别，故在用药上也必须灵活加减，方能切中病机。如 阳亡正虚烦躁之证，可重用人参以固正、茯苓以去烦；阳亡正虚的虚脱证，可重用附子、人 参以温阳固正；久利不止，虚寒滑脱，可加赤石脂以固涩； 癫狂后期，病转虚寒，可加龙骨、 牡蛎以潜阳敛神；虚寒眼疾，血不充目，可加芍药、首乌以补血疏肝；若外感久不愈，阳弱 正虚，可加桂枝、柴胡以疏利去邪等。(3) 周氏平生喜用温剂，尤常用附子、干姜2药，对某些重症，每能应手取效。附子辛温， 通行十二经，神农本草经列附子
