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医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 （盖章）登 记 号 （医疗机构代码）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号国家卫生和计划生育委员会制申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（主要负责人）类 别服务对象服务方式诊疗科目床位（牙椅）备注1提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由 法定代表人签字： （主要负责人） 年 月 日医疗机构地址： 电话： 邮编： 联系人： 上级主管部门签署意 见 年 月 日（公章）设置地的区（县）卫生局意见2受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见 签字： 年 月 日3（核对变更登记事项）登记号：核 准 变 更 登 记 事 项名称：地址：法定代表人（主要负责人）：所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日4核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备 注5
