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1、XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表、通风系统年 月曰序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1主要通风机台数、型号、实际运 转风量、风压、外部 漏风、工况点、等积 孔、反风设施、出风 井口防爆门、通风机 性能测定及试运行记 录、通风机内仪表配 置及管理制度2矿井通风必须有完整的独立通风系统XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表、通风系统年 月曰序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人 签字合格不合格3进风井（立井、 斜井、平硐）位置、数量、断面、 装备、风速、空气温 度4回风井（立井、 斜井、平硐）位置、数量、断面、装备、风速、漏风率5通风设施
2、永久风墙、风门、风 桥、风速XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表、通风系统年 月曰序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备 注验收人 签字合格不合格6采煤工作面进、回风巷风速.密闭.调节7采区通风分区通风系统、采 区上山数量8掘进工作面通风方式、风机位 置、供电方式及保 护9井下爆破材料 库独立通风、风量、设置位置XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表、通风系统序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备 注验收人 签字合格不合格10井下充电硐室新鲜风流、氢气浓 度11矿井安全出口数量、位置、安全 出口方向标志12矿井通风系统 图、通风网络图风流方向、风量、 通风设施位置13矿井
3、避灾路线 图要有水、火、瓦斯、 突出的避灾路线 图；避灾标识XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表粉尘灾害防治系统年 月曰序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收 方法结论备注验收人 签字合格不合格1井下洒水系统有防尘供水系 统图、供水管 路、设施2防尘措施掘进工作面、采 煤工作面、其它 地点的防尘3注水设备及仪表规格、型号、数 量4隔爆措施（适用 于开采有爆炸危 险煤层的矿井）矿井的两翼、相 邻的采区、相邻 的煤层和相邻 的工作面隔爆 方式5地面生产系统及 排矸防尘、除尘、喷雾洒水XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表三、煤与瓦斯突出防治系统年 月曰序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结
4、论备注验收人 签字合格不合格1防突措施计划措施计划2防突设计设计3巷道布置主要巷道布置、米掘工作 面的布置4突出层米煤方法突出层严禁采用放顶煤、 水采、非正规采煤法及风 镉落煤5防突措施开采保护层、预抽瓦斯等 区域性措施XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表三、煤与瓦斯突出防治系统年 月曰序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人 签字合格不合格1开采保护层保护层措施、保护层与被 保护层层位关系，被保护 层抽放2预抽煤层瓦斯监测监控设备型号、性能、 台数及安装地点3局部防突措施局部防突措施内容，揭穿 煤层瓦斯压力、瓦斯含量、 突出参数，上山掘进的硬 质抗静电风筒4安全防护措施震动
5、爆破，远距离爆破， 避难硐室，反向风门、压 风自救等5煤与瓦斯突出预 测，效果检验预测，效果检验所需仪表 数量XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表年 月曰四、瓦斯抽放系统序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人 签字合格不合 格1抽放瓦斯系 统矿井绝对瓦斯涌出 量（及按年产量）2抽放瓦斯设 施泵房位置、安全保 护装置选型及仪表3井下临时抽 放瓦斯泵站安装位置、排放瓦 斯出口位置、警戒 设施及监控装置4抽放瓦斯规疋浓度、管路敷设XX煤XX矿建设工程安全设施竣工验收表年 月曰四、瓦斯抽放系统序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人 签字合格不合 格5抽放瓦斯泵
6、站防护设施防雷击、防火灾、防洪涝、防冻设施6泵站、钻机 及附属设施台数、型号7监测监控系 统监测监控设备型 号、性能、台数及 安装地点XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表五、防灭火系统年 月曰序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人 签字合格不合格1巷道布置与开米 程序开拓方式、巷道布置及 支护形式、材质2合理的采煤方法采煤方法、开采期限、 作业规程3消防供水系统灭火供水系统及水压、 设置三通和阀门位置、 数量，地面消防水池、 水量4防火灌浆系统灌浆设计、灌浆设备、 能力、灌浆材料、灌浆 系统布置方式5机电硐室防火支护形式及材料、防火 门、硐室位置、渗漏XX煤矿建设工程安全设
7、施竣工验收表五、防灭火系统年 月曰序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方 法结论备注验收人 签字合格不合格6重要部位防火井口房、机房、井口 防火门材料，井巷支 护材料7消防材料库井上、下消防材料库 位置、运输条件、储 存物质8灭火器材易燃地点灭器材数 量、质量，工作人员 是否会用9其它防火火措 施阻化剂、凝胶、均压、 注氮10矸石山、木材 场、炉灰场位 置矸石山、木料场、炉 灰场与进风井距离XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表六、防治水系统年 月曰序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备 注验收人 签字合格不合格1防治水计划及 地下水动态观 测系统防治水中长期规划 及年度计划，
8、地下 水动态观测系统， 雨季三防措施及物 资2地面防治水地面疏、防、排水 系统，井口标咼是 否冋于历年最冋洪 水位，地表水防治 措施3防水煤柱防水煤柱位置、尺 寸是否符合设计要 求，防水煤柱的保 护和变动情况4分区隔离开米主要运输巷和主要 回风巷是否布置在 不受水威胁的岩层 中，并以石门分区 隔离开米XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表六、防治水系统年 月曰序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人 签字合格不合格5探放水探放水设备及数量，探放水 设计，探放水安全措施6老空积水 防治查明老空积水的空间位置、 积水量和水压，防治老空水 的办法，探放老空水的数量、 安全措施7井下主
9、要排水设施水泵数量、型号、能力、排 水管趟数、直径、配电设备 能力，水仓数量、容量XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表七、提升系统年 月曰序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收 人员 签字合格不合格1主要提升设备规格、型号数量2制动系统(1)保险闸空动时 间主要提升绞车a.闸瓦间隙b.空动时间12区绞车制动力矩12区提升加、减速度3双滚筒离合器闭锁功能4提升钢丝绳型号、安全系数XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表七、提升系统年 月曰序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收 人员 签字合格不合格5连接装置倾斜井巷运输时所使用的连接装置，其它连接装置的安全系数6提升装置的保险装置(1)过卷保护过卷保护(2)过速保护过速保护(3)过负荷保护过负荷保护(4)限速保护限速保护(5)深度指示器失效保护深度指示器失效保护(6)松绳报警装置松绳报警 装置(7)闸瓦磨损保 护装置闸瓦磨损保护装置(8 )过卷高度过卷高度XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表年 月曰八、运输系统序 号验收 方法结论验收人签字项目名称验收内容设计要求实际验收合格不合格备注1主要运输设备规格、数量按设计2带式运输机阻燃皮带、各 种保护3平巷运人措施分段开关、信号闭锁4斜井串车运输防跑车及跑车 防护装置、行 车报警装置XX煤矿建设工程安全设施竣工验收表九、电气系统年 月曰序 号项目名称
