《老年公寓入住长者健康状况评估表,养老院入住老年人健康状况评估表,健康评估表格》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年公寓入住长者健康状况评估表,养老院入住老年人健康状况评估表,健康评估表格（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、养老院入住长者健康状况评估表、长者基本信息姓名：性别：民族：年龄：出生日期：身份证号：婚姻状况：口现有婚配口丧偶未婚口离异医保类别：文化程联系人：关系：联系电话：籍贯：户口地址：现居住地址：退休前职业：爱好：居在家生活方式：独与老伴同居口与子女同住、长者身体机能身高：厘米体重：公斤体温：呼吸：次份脉搏：次/分血压：/毫米汞柱营养状况：口良好口中等口不良苴它睡眠情况：口自然入眠口药物入眠（药物名称：）排便情况：正常口异常饮食情况：种类：口普食口半流食口流食口禁食口鼻饲口其它食欲：口好口一般口差管路情况：口中心静脉口尿管口胃管口引流管口人工通气口其它目前治疗情况口无口有入院方式：步行口轮椅口搀扶口
2、背入口平车既往史：体健色血压口脑出血口脑梗塞糖尿病口冠心病口脑血管后遗症口慢性支气管炎慢性消化道疾病口传染疾病口精神类疾病其它:过敏史：否认口不详口食物（食物名称：）药物（药名：）家属提供的重要辅助检M叁资料口无口有：三、长者的基本情况行走：自行步态不稳口使用拐仗口使用轮椅口不能行走用助行器使用假肢，用餐：口自 理口部分帮助口完全帮助洗澡：自理口部分帮助口完全帮助穿脱衣：自理部分帮助完全帮助上下床：口自理口部分帮助完全帮助 如厕：口自理口部分帮助完全帮助 思维能力：口正常口 轻度障碍口中度障碍口严重障碍口丧失功能 语言表达能力：口正常口轻度障碍口中度障碍口严 重 障碍口丧失功能 上下肢活动：口
3、正常口轻度障碍口中度障碍口严重障碍 排泄：口自理口部分帮助 口完全帮助口排泄失禁 四、长者检查项目:1、内科心血管系统心脏视诊 心前区隆起：口无口有心尖搏动：口正常口未见口增强口弥散 部位:心脏触诊心尖搏动：口正常口增强口抬举感口触不清心脏叩诊心脏听诊心包摩擦音:口未闻及口存在震颤：口无口有（部分和时期）心包摩擦感：口无口有心界：口正常口异常 心律：口正常口异常 心音：口正常口异常 病理性杂音：口无口有2、呼吸系统胸廓外形口正常口异常胸部视诊呼吸运动：口正常口异常肋间隙：口正常口异常胸部触诊语颤：口正常口异常胸膜摩擦感：口无口有胸部叩诊口正常口异常（异常音性质和部位）胸部听诊口正常口异常（异常
4、音性质和部位）3、消化系统腹部视诊外形：口正常口异常腹壁静脉曲张：口无有腹部触诊口正常口异常腹部包块口无有（部位、大小、边界、质地和移动度）腹部压痛：口无口有（部位）：伴腹壁紧张：口无口有反跳痛：口无口有肝脏 口未触及口可触及 压痛：口无口有胆囊 未触及口可触及 压痛：口无口有 莫菲式征：口阴性口阳性脾脏口未触及口可触及肾脏口未触及口可触及压痛：口无口有叩击痛：口无口有腹部叩诊移动性浊音：口无口有腹部听诊肠鸣音：正常口亢进口减弱口消失4、神经系统一窗殳症状 无 有（口严重失眠眩晕口耳鸣口肢体麻木口手颤其他：）意识状态清醒口嗜睡口意识模糊口昏睡口昏迷语言能力：口正常口失语记忆力：口正常口减退 理
5、解力：正常口减退定向力：口正常口减退计算力：口正常口减退肌肉肌力正常口异常：口 0级口 1级级口川级口 ”级部位：肌张力正常口异常：口增高口降低部位：肌萎缩无口有（口轻度中度口重度）部位：5、运动系统运动功能不自主运动无口有（口震颤口抽动口舞蹈 样运动）部位：共济运动正常异常：口指鼻试验阳性口轮替试验阳性步态正常口异常：口偏瘫口蹒跚剪刀口醉酒口慌张感觉功能浅感觉正常口异常：口消退口消失口异样感觉部位：神经反射：病理反射口阴性口阳性名称：6、普通外科皮肤浅淋巴结正常口异常（异常情况：口水肿部口烫伤部位山口伤口口压疮部位 面积度数颈部淋巴结：口未触及异常腋窝淋巴结：未触及 口异常乳腺：口正常口异常
6、双下肢水Rrh 下肢静脉7、泌尿外科无口有正常异常：口曲张口血栓口肿 账前列腺口正常口异常：口增生脊柱正常口异 常：活动度自如口受限四肢关节正常口异常活动度压痛自如口受限：部分口完全口无口有9、五官科视力裸视：口右左矫正：口右左听力口正常口异常：下降（轻度中度重度）丧失口右左鼻咽部正常口异常：口充血口溃疡淋巴组织增生口囊肿口新生物口腺样体残留右口左扁桃体正常口异常：口充血口化脓口角化栓肿大：口 1期口”期口川期右口左咽喉部正常口异常：口充血口肥厚口炎症口新生物口角化 症右口左10、口腔牙体：正吊异吊：四禹齿残根残口甘刀在上+ +o m=日正K口楔状缺损口牙缺失j -冠口补牙口活动义齿金属冠烤瓷口固定义齿牙周：正常口异常：口牙结石口牙龈炎口牙周炎口牙松动口腔黏膜：正常口异常颌面部：下正常异 口面瘫口三叉神经痛口面肌痉挛右左吊：五、综合评估结论目前所患疾病口无口有并发症:患者及豕属注意事项：可能并发症其它不良后果及预后：护理等级评估 自理 口半自理 口全护 口特护六、长者入住满月重新评估评估小组人员签名：家属签名：补充情况：养老院评估小组年 月日注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载期待 你的好评与关注）
