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1、供港澳活猪饲养场检验检疫注册申 请 表申请单位：主管部门：申请日期：中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局监制填表说明一、申请单位填报申请表一式三份，须用自来水笔填写，要求文 字简练、字迹清楚、书写工整。二、递交申请表时，须提供以下附件 （一式三份 ） ：1. 企业法人营业执照复印件；2. 场区平面图；3. 动物卫生防疫制度，包括日常卫生管理制度、疫病防治制度、用药 管理制度；4. 饲养管理制度，包括饲料和添加剂使用管理制度、活猪出入场管理 制度；5. 彩色照片，包括场区全貌，进出场和生产区通道及消毒设施，猪舍 内景和外景，兽医室、病猪隔离区、死猪处理设施、粪便处理设施、出场 隔离检疫舍，种猪
2、进场隔离区等。企业名称仲文名）（英文名）法定地址邮政编码法人代表成立时间电话企业性质国营口集体口个体口合资口独资口饲 养 场 概 况饲养场名称地址联系人电话邮政编码兽医人数兼职兽医人数现有职工数饲养人员人数主要经 营品种体况场区面积建场时间年出栏量现存栏量生产母猪数饲料来源病畜隔离区有无兽医室有无饲料加工存放区有无死畜处理设施有无生产区与生活区隔离屏障有无隔离观察 区种猪引进有无出栏有无粪便处理设施有无污水处理设施有无生产区出入车辆消毒池有无更衣消毒室有无喷雾消设施有无猪舍消毒池有无动物卫生制度有无饲养管理制度有无饲养其它动物有无申 请 单本企业声明，本企业向出入境检验检疫机构申请作为供港澳活猪 注册饲养场，所填报的材料真实，并将严格遵守中华人民共和 国出入境动植物检疫法和供港澳活猪检验检疫管理办法的 规定，并接受出入境检验检疫机构的监督管理。位 声 明法定代表:（签名、单位公章）年月日检验考 检核 疫小 机组 构意注见册考核小组负责人签字：年月日验审 检批 疫意构负责人（签名）： 单位公章： 年月日发证日期注册/备案证编号有效期年月日至年月日领证人签名领取日期
