学生自主分散实习申请表

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学生自主分散实习申请表学生信息姓名性别学号系别班级简称E-mail联系方式实习住宿地：手机：家长：实习单位爲信息单位全称邮编单位地址电话实习单位指导教师姓名E-mail职称联系电话实习内容安排计划实习时间年月日至年月E1共周实习岗位、内容与安排实习单位意见实习单位盖章：年月日申请人意见本人主动申请、自主联系到进行为期周的毕业实习。保证实习期间，遵守学院有关管理规定。学生签字：年月日家长意见学生家长签字：年月日教研室意见经审核，同意该生分散实习申请（）经审核，不同意该生分散实习申请（）校内指导教师姓名：教研室主任签字：联系人信息班主任（辅导员）：联系电话：校内指导教师：联系电话：学生所在系意见系主任（签字）年月日（公章）注：1.“实习单位信息”、“实习内容安排”由实习单位填写。2 .“实习单位盖章”指一级单位或其下设主管职能部门盖章。3 .教研室意见请在（）内打勾。4.“联系人信息”须由联系人本人填写