《医院医疗质量综合考评体系》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院医疗质量综合考评体系（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量 管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、检查科室质量与安全管理质量小组 质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报。6、三基三严培训考核
2、是否开展，开展效果。20分1、每项不符合要求扣2分。2、科室质量与安全管理小组 未开展质控活动扣10分。3、未开展三基工作的扣10分。二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规 程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规 及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业 证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记 录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。10分每项不符合要求扣2分。三、住院患者
3、诊 疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有 鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。1、抽查住院病历、重点考核本科前5 位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、 诊断不全面、不规范或遗漏并发症10分每项不符合要求扣2分。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学 要求。的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检 查或病情需要未请会诊致误诊、漏 诊、误治（含手术）或病情加重、 住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级 医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。四、医疗文书质 量1
4、、按照国家病历书写基本规范（2010年版）书写 病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内 涵质量。3、甲级病历$90%，无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病 历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成（已出 院病人）。4、查看当月出院病历归档记录。10分1、每项病历缺陷扣1分。2、出现丙级病历该项不得分。3、病历出现拷贝扣2分。4、每份不能按时完成的出院 病历扣0.5分。五、医疗工作制 度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制 度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难 危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重 病人
5、抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间$30天的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各 种医疗工作制度落实情况，重点检查 与医疗质量和患者安全有关的核心 制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录等 相关记录。3、检查住院时间超30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规 定和危重病人抢救制度延误抢救者。10分1. 各种医疗工作制度落实执 行，一项不符合扣1分。2、危重病人未及时下病危和 抢救扣2分。六、单病种管理 及临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单
6、病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路径管理工作，检查是否 规范执行临床路径、入径率、变异分10分1、未开展单病种管理扣5分。2、未开展临床路径工作扣5 分。改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动， 每季度一次总结分析，体现持续改进。析、有无患者知情同意书、满意度调 查。3、考核要点达不到要求每项 扣2分。七、患者安全目 标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方 法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记
7、 录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。6、积极主动报告医疗不良事件1、抽查运行病历及出院病历，检查患 者安全目标落实情况。2、检查危急值登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理。10分1项不合格扣2分。八、医患沟通情 况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告 知执行情况。包括病情、诊疗计划、 特殊检查及操作、术前等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。5分1医患沟
8、通、知情告知不达要 求，每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠 纷该项不得分。九、医疗安全管 理1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。1、检查相关记录：不良事件上报记录、 医疗纠纷登记等。2、统计科室投诉及差错、事故情况。3、有无私自外转病人或院外取药。5分1、有过失投诉扣1分。2、发生医疗差错扣2分。3、发生医疗事故扣4分。4、其他不符合每项扣1分。十、出院病人随访1、科室出院病人一周内随访率大于80%。1、检查每月随访登记记录。并电话落 实是否随访。
9、2、出院随访有效性总结分析（每半年）5分1、出院病人随访率不达标， 每降低1个百分点扣0.1 分。2、未进行随访不得分。十一、医疗工作 任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为 专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症 和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。1、检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术 指导、人员培训执行情况。5分要点一项不符合要求扣1分。2、100%完成医院卫生应急、帮扶及其他指令性任务3、检查科室执行医院指令性任务情况。第五部分 门诊质量管理考核标准（100 分）考=核项目考核标准考核方法分值扣分标准综 合 管 理 指 标34 分组织 纪律1
10、、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。2、仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。6、圆满完成医院下达的各项指令性任务。1、抽查2、抽查3、抽查4、抽查5、抽查6、查资料7分1-3每1人次不符合要求，扣1分。4-5每发现一次扣1.5分6未按要求完成，扣1分；无记录 扣1分；记录不完善扣0.5分。出诊 管理1、认真落实普通门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力， 保证门诊诊疗质量。1、抽查6分1、职责落实不到位，一次扣1分。返聘老 专家管 理1、各科室做好门诊返聘老专家
11、的出诊管理，及时传达医院 相关会议精神，做好老专家劳动记录、服务态度、门诊 病历、处方、申请单的管理工作等。1、定期抽查5分1、返聘老专家管理缺失，扣5分；2、老专家病历、处方、申请单等， 每一项书写不规范扣1分。科室质 控小组1、建立质量控制组织、定期质量考核。2、每月至少一次质控，需记录存在的问题，原因分析，整 改措施，同时整改责任落实到人，并记录落实效果。3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、检查科室质量控制小组制 度、职责、质控记录。2、检查科室质控记录。3、三基三严培训考核是否开 展，开展效果。11分1、每缺一项扣3分，未随工作的不 断延伸完善，扣1分。2、质控记录不规范，扣4
12、分；未提 出整改措施或未落实到人，每一 项扣1分。3、未开展三基工作的扣7分。突发事 件应急 能力1、熟悉突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等） 应急预案，能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。2、积极参加突发事件模拟演练，并能积极救治病员。3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度，保证医院、 医务人员及患者安全。1、查记录5分1、一人不了解应急预案，扣1分； 未及时妥善应对院内突发事件， 扣2分。2、不参加模拟演练，扣2分。3、执行制度不利发生意外，扣1分。医 疗 质 量 指 标38 分医疗文 书书写1、门诊病历书写合格率$90%。2、门诊处方书写合格率$95% o3、各种申请单合格
13、率$95%o1、查门诊病历。2、查门诊处方。3、查门诊申请单合格率。15分1、每份病历不合格，扣1分。2、每份处方不合格，扣1分。3、每份申请单不合格，扣1分。诊疗 质量1、严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由 推诿病人。2、急诊抢救病人必须在10分钟内开始处置，院内急诊会 诊必须在10分钟内到位。3、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或收住 院。无诊疗缺失。4、严禁无适应症开大处方。5、门诊与出院诊断符合率$80% o6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门 诊3次确诊率$90%。7、急诊抢救成功率$70%o1、抽查门诊病历。2、抽查3、查记录4、查病历记录5
14、、抽查大处方6、查病历记录7、查病历记录8、查记录15分1、未按要求执行，一次扣1分。2、不符合要求，一次扣1分。3、不符合要求，一次扣1分。4、重度缺陷、中度缺陷、轻度缺陷， 根据实际情况处罚。5、违反规定扣1分/张。6、不达标，扣1.5分。7、不达标扣2分。8、不达标，扣1.5分。传染病 管理1、诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时。2、医护人员严格执行手卫生规范。3、对确诊的传染病患者及时隔离、治疗、留验、观察、妥 善安排处理。1、查病历记录、疫情卡2、查洗手依从性、正确性。3、查登记本8分1、诊断错误，每例扣1分；疫情卡 填写不完整，扣0.5分，不及时 报卡，扣0.5分。2、未执行，一人次扣0.5分。3、不及时完成工作，一项扣0.5分。优化服 务流程1、严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序。2、落实首诊负责制，满足患者诉求，改善患者就医体验，1、查登
