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1、入院记录姓名：xxx性别：女年龄：72岁 民族：伍佬族婚姻：已婚 籍贯：贵州xx职业：农住址：xx县xx镇琵琶沟村病史叙述者：患者本人及家属可靠程度：可靠入院时间：2011-12-28 12 : 10 记录时间:2011-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下 午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院，测量血压180mmHg诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物 患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前 3年患者头昏症状再次出现，并 有所加重
2、。患者求治于石阡县人民医院行头颅 CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住 院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT检查 均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏， 头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2次，均 为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血 压为：“170/100mmHg以“高血压病3级极高危组”收入我科。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴 呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病
3、史，否认手 术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无 烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。月经史：13岁上袅49岁（无明显阴道流血）。家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻, 脉弦滑体格检查T： 36.2 ， P ： 64次分， R ： 21 次分， Bp ： 170 90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅
4、表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d 3mm寸光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第 5 肋间隙左锁骨中线内约 0.5cm 处，心界叩诊向左下扩大，心率64 次分，律齐，心音稍低钝，各瓣
5、膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing（ ） 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（ - ） ，肠鸣音 5 次分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。 专科检查左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。辅助检查心电图示： “ 1. 窦性心律，HR： 64 次/ 分 2.心电轴+150 ” ，随机血糖：6.8mmol/L 。入院初步诊断 ：中医诊断：1. 眩晕- 痰浊上蒙。西医诊断：
6、1. 高血压病 3 级（极高危组） 。2.脑梗塞后遗症期。医师签名：首次病程记录2011-12-28 13 ： 24xxx ，女性， 72 岁，仡佬族，已婚，农，家住： xx 县 xx 镇琵琶沟村6 组，因： “反复头昏6 年余，加重伴恶心、呕吐1 天”于 2011 年 12 月 28 日 12： 10 入院。一 . 病例特点 ：1. 患者老年女性72岁，慢性起病，病程为 6年，患脑梗塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT检查均诊断为：“脑梗塞”。2. 以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏， 以中下午时明显。 偶尔感头顶部胀痛。 近来受凉后出现恶心
7、、 呕吐 2 次， 为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。3. 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。4. 查体：T: 36.2 C P: 64 次/分 R: 21 次/分 Bp： 170/90mmHg 步入病 房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。5. 专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压
8、痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。6. 辅查：心电图示： “ 1. 窦性心律，HR： 64次/分 2. 心电轴+150 ” ，随机血糖： 6.8mmol/L 。二 . 入院初步诊断及依据：中医辩证：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。中医诊断： 眩晕 - 痰浊上蒙型。西医
9、诊断及依据：1. 高血压病 3级（极高危组） ：患者老年绝经女性， 72岁，既往 6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、 头胀”为主要症状，入院时查体：Bp： 170/90mmHg故可以诊断。2. 脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3 年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT 检查均诊断为： “脑梗塞” 。查体：左侧鼻 唇沟变浅。可进一步行头颅 CT平扫予以明确三 . 鉴别诊断 ：中医鉴别诊断： 本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊阻遏，
10、郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。西医鉴别诊断：1 .继发性高血压： 此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。四. 诊疗计划 ：1. 内科护理常规R级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。2. 予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压， 卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。3. 中医辩证为痰浊上蒙， 治以燥湿祛痰、 健脾和胃为法， 具体药物组成如下：陈皮15g砂仁 10g黄芩10g柴胡15g半夏15g白术15g天麻10g石菖蒲 15g 竹茹 10g
11、茯苓 15g党参20g麦冬20g大枣10g水煎服，每日一剂4. 进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。医生签名：出院记录姓名： xxx 性别：女年龄： 72 岁 婚姻：已婚职业：农民族：仡佬族住址： xx 县 xx 镇琵琶沟村6 组。入院时间 ： 2011-12-28 12 ： 10 出院时间 ： 2012-01-12 09 ： 00住院天数 ： 13 天入院时情况： 患者因： “反复头昏6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天”入院。入院时查体：P: 64次/分R: 21次/分Bp： 170/90mmHg步入病房，呈慢性 病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略
12、粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。入院诊断： 中医：眩晕- 痰浊上蒙。西医： 1. 高血压病 3 级（极高危组） 。2. 脑梗塞后遗症期。诊疗经过： 入院后行： 心电图示： “ 1. 窦性心律，HR：64 次/分2. 心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。头颅CT平扫示：”1双侧大脑深部白质多发缺血灶 2.脑 萎缩” 。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。出院时情况：
13、患者目前头昏、 头胀， 双下肢乏力症状较前明显好转， 无咳嗽、咳痰。查体：Bp： 130/80mmHg请示叶发东主治医师后，故办理出院手续。出院医嘱 ：1 .注意休息，避免“受凉” ，进食低盐低脂高热量食物。2 .出院带卡托普利片25mg 1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mgx 1瓶， 100mg/日。最后诊断 ：中医：眩晕- 痰浊上蒙。西医： 1. 高血压病 3级（极高危组） 。 2. 脑梗塞后遗症期。手术名称：治疗结果： 临床治愈。医师签名：24 小时内出入院死亡记录姓名： xxx职业：农性别：女住址： xx 县 xx 镇琵琶沟村年龄： 72 岁 民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：
14、 2011-12-28 12 ： 10籍贯：贵州， xx死亡时间 : 2011-12-29 10:00主诉 ：反复头昏6 年余，加重伴恶心、呕吐1 天。入院情况 ：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前 3 年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于县医院行头颅 CT 平扫诊断为： “脑梗塞” ，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑
15、梗塞。以上 3 年来呈反复发作。于入院前1 天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2 次，均为胃液，未见喷射性呕吐。 入院症见： 头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。入院诊断 ：中医诊断： 1. 眩晕 - 痰浊上蒙。西医诊断： 1. 高血压病 3 级（极高危组） 。2.脑梗塞后遗症期。诊疗经过 ： 入院后查 T： 36.2 P ： 64 次分 R ： 21 次分Bp： 17090mmH，g步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。 查 心电图示：“ 1. 窦性心律，HR： 64 次
