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1、流行病学一、绪论1、定义：流行病学（epidemiology）研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的学科。2、发展过程：1662年 英国John Graunt第一张寿命表设立比较组思想将统计学引入流行病学领域。James Lind C缺乏 坏血病 (147)开创了流行病学临床试验的先河。Edward Jenner (1796)接种牛痘预防天花开创了主动免疫的先河。William Farr 现代流行病学的奠基人之一 共卫生运动的领导者之一3、研究方法：4、 用途：研究人群健康、疾病消长以及疾病特征变化的规律；对社区和人群健康作出诊
2、断；产生决策和评价；揭示疾病的自然史；探讨、揭示病因；疾病的预防；疾病预防、诊疗措施的效果的评价。5、流行病学研究的主要观点：群体的观点；比较的观点；概率论的观点；社会医学和生态学观点；多病因论的观点 6、偏倚：测量学中偏倚是指一切测量值对真值的偏离。医学研究中偏倚是指在临床研究中，研究结果总是会或多或少的偏离真实情况，这种偏离我们称之为误差(error)。临床研究中误差的来源可以分为两类：一类是随机误差（random error）；一类是系统误差（systematic error）。随机误差：是由于抽样误差所引起的，其大小可以用统计学方法进行估计，但没有方向性，也就是说，这种误差的存在使研究
3、结果随机的高于或小于真值。 系统误差即偏倚（bias）：是指研究结果系统地偏离了真实情况。与随机误差不同，偏倚的存在总是造成研究结果或高于真值或低于真值，因而具有方向性。由于在研究工作中定量的估计偏倚的大小很困难，而确定偏倚的方向却相对较容易。当偏倚使研究结果高于真值时，称之为正偏倚，反之，偏倚使研究结果低于真值时，称之为负偏倚。 临床研究中的偏倚一般分为三类，即选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。选择偏倚 1、入院率偏倚亦称伯克森偏倚 2、现患病例-新病例偏倚也称奈曼偏倚 3、检出偏倚或称检出症候偏倚 4、易感性偏倚（直接或间接的影响观察人群或对照人群对所研究疾病的易感性，导致某因素与某疾病间的虚
4、假联系） 5、排除偏倚 6、无应答偏倚二、疾病的分布1、 定义：疾病在不同人群、不同地区、不同时间中的发生频率。“三间分布”，疾病的“人群现象”。2、 描述疾病分布常用的指标及其意义：发病率（反映疾病发生的强度），患病率（感染率、阳性率），死亡率，病死率，生存率发病率=某时期内发生某病新病例数/同期暴露人口数k 累计发病率：（cumulative incidence） 当研究人群的数量比较多，人口比较稳定，资料比较整齐的时候，无论其发病强度大小和观察时间长短，均可用观察开始时的人口数作分母，以整个观察期内的发病（或死亡）人数为分子，计算某病的累积发病率。 累积发病率的量值变化范围为01，其流行
5、病学意义有赖于对累积时间长度的说明。患病率：反映特定时间（一般为某一时点）内某人群病例数的多少。=某特定时间内某病的病例数/同期观察人口数 k罹患率（attack rate） 该指标和发病率一样，也是人群新病例数的指标。 通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。 计算方法=（观察期内的新病例数同期暴露人口数）100% 观察时间可以日、周、旬、月为单位。 患病率影响因素死亡率：=某人群某年死亡的人数/同期平均人口数k衡量某一时期某地区人口死亡危险性大小，衡量某病对人群的危害程度，对于病死率高的疾病，死亡率的意义与发病率相近。标准化死亡率：实际死亡人数与该地区人群预期死亡人数之比的百分率。死亡率
6、的标准化：为了便于比较两个以上不同地区或同 一人口在两个以上不同时期的粗死亡率，常用一个统一的年龄结 构(即标准的年龄结构)做权数来计算，以便消除年龄结构的影响。Eg：甲、乙乡某病的粗死亡率相等，经过年龄标化后，甲乡标化死亡率乙乡，其原因可能有甲乡老人比重乙乡标化比：当研究对象数目较少，结局事件的发生率比较低时，无论观察的时间长或短，都不宜直接计算率，而是以全人口发病（死亡）率做为标准，算出该观察人群的理论发病（死亡）人数，即预期发病（死亡）人数，再求观察人群中实际发病（死亡）人数与此预期发病人数之比，即得标化发病（死亡）比。 最常用的指标为标化死亡比（standardized mortali
7、ty ratio, SMR），这一指标在职业病流行病学研究中常用。标化比实际上不是率，而是以全人口的发病（死亡）率做为对照组而计算出来的比，是一个率的替代指标。病死率：测量疾病严重程度及医疗技术水平的指标。常用于病程短的急性病。生存率：=随访满n年尚存活的病例数/随访满n年的该病病例数100%常用于评价慢性病的远期预后3、 流行的流行强度：散发(sporadic)，爆发（outbreak），流行(epidemic)，大流行(pandemic)4、 疾病分布特征：人群分布：按年龄、性别、职业、民族、经济文化水平，某种特殊的生活习惯等区分时间分布：传染病发生频率在时间上变化很大，慢性病要长期观察才
8、能显出变化。短期波动(rapid fluctuation)，季节性(seasonal variation)，周期性(cyclic change)，长期变异 (secular trend，secular change)地区分布：自然地理因素、动物宿主和媒介昆虫的地理分布，生活习惯、遗传、宗教、文化、卫生设施。表现形式：全球性分布，地区性分布，局部地区分布地区分布常用术语：1）地方性疾病自然地方性（血吸虫病，丝虫病，单纯性甲状腺肿，克山病）、自然疫源性疾病（传染源为野生动物，病原体的绵延无须依赖人类，人类只是在一定的条件下收到感染）、统计地方性 2）输入性疾病 3）聚集性疾病：职业暴露，环境污染，
9、疾病爆发克山病：低硒克汀病：缺碘 发生于甲状腺肿流行的地区,胚胎期缺乏碘引起的呆小症,称地方性呆小症。 三、描述性研究(Descriptive Studies)1、 定义：描述疾病和健康相关因素“三间”分布2、用途：查明疾病或健康状态的三间分布；探索与疾病和健康的有关因素；评价有关防治和促进健康措施的效果3、分类：横断面研究，病例（组）分析，生态学研究，筛检，公共卫生（疾病）监测生态学研究(ecological study)是描述性研究的一种类型. 它是在群体的水平上研究某种因素与疾病之间的关系，以群体为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间
10、的关系。生态比较研究（观察不同人群或地区某种疾病的分布，然后根据疾病分布的差异，提出病因假设，更常用来比较在不同人群中某因素的平均暴露水平和某疾病频率之间的关系，即比较不同暴露水平的人群中疾病的发病率或死亡率）；生态趋势研究（是连续观察不同人群中某因素平均暴露水平的改变和(或)某种疾病的发病率、死亡率变化的关系，了解其变动趋势）4、横断面研究现况研究（prevalence study）：普查（census)，抽查(sampling survey)样本量大小：预计现患率或阳性率；对调查结果精确度的要求（统计学要求）调查方法和内容：问卷，体格测量5、 描述性研究中流行病学病因分析的基本思路：从“分
11、布”入手，分类、比较、分析 和综合疾病规律与因素的关系6、 筛检：识别表面健康人群中未被发现的某病的可疑患者或高危个体的方法。一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达到病因预防；二级预防：早发现、早诊断、早治疗；了解疾病的自然史，开展流行病学监测筛检试验的评价：将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法（即“金标准”）进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断。灵敏度=A/A+C100%反映筛检试验发现病人的能力特异度=D/B+D100%反映筛检试验确定非病人的能力两种诊断都为阳（阴）性/金标准诊断的阳（阴）
12、性阳性预测值（PPV）=A/A+B100%阴性预测值（NPV）=D/D+C100%两种诊断都为阳（阴）性/筛检所得的阳（阴）性灵敏度+假阴性率=1 符合率又称粗一致率=A+D/A+B+C+D100%似然比(likelihood ratio, LR) 是反映真实性的一种指标，属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标。即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。阳性似然比是筛检结果的真阳性率与假阳性率之比。阴性似然比是筛检结果的假阴性率与真阴性率之比。四、病例对照研究（case control study）1、定义：回顾性研究（retrospective study） 是否患病 发
13、病前对某个（些）因素的暴露情况 暴露率和暴露水平的差异2、病例对照经典范例：反应停与婴儿海豹肢畸形；生殖因素与乳腺癌的关系；低剂量电离辐射与白血病；母亲妊娠期服用己烯雌酚与年轻女性阴道腺癌；早产儿吸入高浓度氧与晶状体纤维组织增生症。3、 病例对照研究目的：探索病因；检验病因假设；评价防治措施的效果；研究药物不良反应；疾病的预后研究。4、 分类：成组（非匹配）病例对照研究，匹配病例对照研究（频数匹配，个体匹配）非匹配的病例对照研究研究对象的选择，分析时用四方格（暴露因素，病例组，对照组）匹配病例对照研究个体匹配 对子数四方格 对照（暴露因素），病例（暴露因素） 病例的选择：病例来源医院（病例许多特征与人群中的病例有较大差异，不能代表全社区人群的所有病例，外推性差）；社区人群 病例的类型新发病例、现患病例、死亡病例衍生的研究类型：巢式病例对照研究，单纯病例研究，病例-队列研究，病例交叉研究巢式病例对照研究：发病前收集暴露信息；减少花费，出结果快；用于产生新的病因假设研究；一般不适合非常罕见的疾病；可作因果联系的推断。病例-队列研究：巢式病例对照研究的一种形式，队列研究开始时，在队列中按一定比例随机抽样选出一个有代表性的样本作为对照组？，观察结束时，队列中出现的所研究疾病的全部病例作为病例组，与上述随机对照组进行
