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1、一.诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1 周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC23/HP蛋白质阴性，抗0;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L, Scr54.2umo 1/L.予出院门诊随访。二. 护理诊断：（一）恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。1 诊断依据（1）主观资料：紧张，担心疾病的愈后。（2）客观资料：肉眼血尿。2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理
2、感受。（二）排尿异常与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。1 诊断依据（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。（2）客观资料：尿检红细胞满视野。2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。（三）体液过多与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。1 诊断依据（1）主观资料;主诉尿量减少。（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。2 预期目标病人 周内水肿消退。（四）头痛与水钠潴留，肾素水平升高有关。1 诊断依据（1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。（2）客观资料: 血压 160/100mmHg2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。（五）疼痛咽痛，与炎症反应，感染有关。1 诊断依据（1）主观资料：病人
3、主诉咽痛2周。（2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。三. 护理措施护理诊断护理措施理论依据效果评估恐惧1. 鼓励病人说出恐惧的原因和 心里感受；2. 向病人介绍病房环境，主管医 生和护士；了解病人心理压力消除陌生感，尽快适应医院 环境消除顾虑，正确认 识疾病，积极配合 治疗3. 向病人讲解病情和诱发因素 及治疗方法预防措施，急性期一 定要彻底治愈；4. 观察病人的人情绪反应使分泌物从远端移向大 气道随咳痰排出，维持 气道通畅排尿异常1卧床休息3周2密切观察生命体征3保扌寸室内空气清新，注意保暖4鼓励病人多饮水5遵医嘱应用抗生素6观察病人尿液的颜色，性状
4、， 量的变化及时解决病人的心理问 题减少活动，避免血尿加 重预防可能出现的病情变 化感冒可能秀发疾病加重 促进排泄，避免出血引 起血块堵塞尿道 预防泌尿感染 及时掌握病情的发展1周后恐惧消除 休息良好 体温，脉搏正常泌尿通畅1周后尿检接近正 常气体交换 受损1观察动脉血气的改变2持续低流量吸氧3卧床休息4协助翻身，观察体位改变对呼 吸的影响5协助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽了解通气/血流改变程 度，避免合并症 改善吸氧，改善呼吸 减少耗能 有利于通气/血流改善， 维持气道通畅，增加换 气量入院后动脉血气 分析能维持在正 常范围 维持气道通畅 缺氧纠正体液过多1指导病人进食低盐饮食（23g/2限制
5、进水量3准确记录出入量4遵医嘱应用利尿剂减少钠的摄入减少水肿了解水肿消退和发展的情况1周后水肿消退头痛1卧床休息2监测血压变化，每1/4H并记录3予低盐饮食4遵医嘱应用降压药，并注意观 察药物疗效的副作用由于水钠潴留，肾素分 泌增加导致血压升高 若血压下降过快，会出 现头晕，眼花，耳鸣， 心慌等症状5天血压平稳无体位性低血压咽痛1按医嘱应用有效抗生素，并注 意观察药物疗效2给予高热量，优质蛋白，高维 生素，清淡的半流饮食3 口腔护理每日1次，饭后漱口4测体温1/4H消炎，预防感染加重保证每日所需能量及利 于吞咽以便了解病情好转情况3天后咽痛好转体温正常有皮肤完 整性受损 的危险1加强皮肤护理，
6、骨突出按摩每 日2次。2翻身2hl次3加强病人营养4观察记录病人皮肤受压情况， 认真父换班促进血液循环避免长期局部受压提高机体抵抗力及时发现压疮的早期征 象，及时处理无压疮发生急性链球菌感染后肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎常简称急性肾炎。广义上系指一组病因及发病机理不一, 但临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾 小球疾病,故也常称为急性链球菌感染后肾小球肾炎。本症是小儿时期最常见的一种肾脏病。 年龄以38岁多见，2岁以下罕见。男女比例约为2：1。应注意与溶血尿毒综合征、急进性肾小球肾炎、肾炎型肾病综合征、良性再 发性血尿、遗传性家族性肾炎，过敏性
7、紫瘢性肾炎、红斑狼疮性肾炎、泌尿系统感染 或病毒性肾炎鉴别。临床表现本病的临床表现轻重不一，轻型可为亚临床型，临床症状不明显，重者可为急性 肾衰竭，严重程度差别很大。病人大多有前驱感染史，上呼吸道链球菌感染后潜伏期 为1-2周，皮肤链球菌感染者潜伏期为3-4周。轻者可无明显感染史，仅抗链球菌溶血 素“0”滴度升高，而肾炎的程度也不取决于前驱感染的严重程度。典型症状为前驱感 染后经1-3周无症状潜伏期而急性起病，表现为急性肾炎综合征，主要有血尿、蛋白 尿、水肿、少尿、高血压及肾功能减退。1血尿常为起病的第1个症状，几乎所有病人均有血尿，40%为肉眼血尿。尿色 呈均匀棕色、混浊或呈洗肉水样，但无血
8、凝块，酸性尿中可呈酱油样棕褐色，持续1-2周，镜下血尿可持续1-6个月，少数病例可持续半年或更久，但绝大多数均痊愈。2.蛋白尿几乎全部患者均有程度不同的蛋白尿，但多数低于3.0g/d，少数超过3.5g/d，常为非选择性蛋白尿。部分患者就诊时尿蛋白已转至微量。3水肿常为起病早期症状，轻者为晨起眼睑水肿，呈所谓“肾炎面容”。严重时可延及全身，稍有可凹性，少数可出现肾病综合征，若水肿持续发展，常提示预后不良。4. 高血压70%80%患者出现高血压，多为轻、中度的血压增高，偶可见严重的高血 压。一般恢复较迅速，高血压与水肿的程度常平行一致，并且随利尿消肿而恢复正常。 若血压持续升高2周以上且无下降趋势
9、者，表明肾脏病变较严重。5. 少尿多数患者起病时尿量减少(v500ml/d)，且伴一过性氮质血症，2周后尿量渐 增，肾功能恢复。6. 肾功能减退极少数由少尿发展成无尿，尿素氮及血肌酐轻度升高，若尿素氮 21.4mmol/L(60mg/L)，肌酐 352卩mol/L(4.0mg/L)，应警惕发生急性肾衰。7. 全身表现患者常有疲乏、厌食、恶心、呕吐、头晕、头痛，偶与风湿热并存。最轻的亚临床型患者，仅出现镜下血尿，甚或尿检也正常，仅血C3呈规律性改变， 急性期明显下降，68周恢复。肾活检有典型病理改变。疾病病因急性肾小球肾炎常 于感染后发病。其最常见的致病菌为 卩溶血性链球菌，偶见于葡萄球菌、肺炎
10、球菌、 伤寒杆菌、白喉杆菌及原虫类如疟原虫、血吸虫和病毒。临床研究临床上以急性链球菌感染后肾小球肾炎最为常见。AGN常见于咽部或皮肤A组卩溶血性链球菌感染后13周出现，极少继发于其他感染（如葡萄球菌、肺炎球菌、C 组链球菌、病毒或寄生虫）。病理生理AGN确切发病机制尚不清楚，已知在急性期为 免疫复合物疾病，并以抗链球菌抗原的抗体形成及补体免疫复合物覆盖肾脏为标志。 AGN仅发生于A组卩溶血性链球菌感染后，后者称为致肾炎菌株，典型致肾炎菌株 抗体针对其细胞壁的抗原 M型1、2、4、12、18、25、49、55、57、60。AGN被认 为是由免疫介导的免疫复合物性疾病，其证据有三：前驱链球菌感染后
11、的潜伏期相 当于首次感染后机体产生免疫的时间；疾病早期循环免疫复合物阳性，血清补体下 降；免疫荧光IgG、C3呈颗粒样在肾小球系膜区及毛细血管襻沉积。但如何引起进 行性肾损害及最终肾小球硬化的机制尚未清楚。研究表明，各型增生性肾小球肾炎均有明显的肾小球及间质炎症细胞浸润， 而非增生型肾小球肾炎则仅有极少量的 炎性细胞聚集。在增生性肾小球肾炎中，肾小球内单核细胞及T淋巴细胞浸润明显增多，这与蛋白尿的严重程度有关。肾小球免疫沉积物能激活补体系统，补体在炎性细 胞介导下，参与了引起肾炎的免疫反应。并且，补体系统的致病特性中显然还包含细 胞非依赖性机制。例如，C3a、C5a及过敏毒素的产生导致组胺释放
12、，致使毛细血管 的通透性增高。补体的终末成分 C5b-C9复合体（膜攻击复合体）则对肾小球毛细血管 基底膜有直接作用。C3a-C5a成分的非溶解效应能刺激血小板分泌血清素（5-羟色胺） 和血栓素B；刺激巨噬细胞分泌磷脂和花生四烯酸；刺激系膜细胞分泌前列腺素、蛋 白水解酶、磷脂酶和氧自由基等构成炎症介质。这些炎症介质均可引起肾小球的炎症 性病变。证据支持下述观点：一种或多种与肾小球结构具有亲和力的链球菌抗原，在链球菌感染的早期植入肾小球内，接着1014天后宿主免疫反应产生的抗体与 抗原结合，导致疾病的发生。最可能的候选抗原包括：内链球菌肾病株相关蛋白（其抑制链激酶活性）和肾炎结合蛋白（致热型外毒
13、素B的前体）。虽然循环免疫复合物的浓 度与疾病的严重程度不相关，但其在最初的原位免疫复合物形成，大量肾小球内免疫 沉积的发生，以及肾小球基底膜通透性的改变中可能起作用。并发症1严重的循环充血和心力衰竭由于水钠潴留，临床上可出现水负荷过度征象，如 重度水肿、循环充血、心力衰竭、直至肺水肿。主要表现为呼吸短促，不能平卧，胸 闷及咳嗽，肺底湿啰音，心界扩大，肝大，心率加快，奔马律等。早期出现的循环充 血征象，一般于1-2周内随利尿作用得到相应的缓解。2高血压脑病国内报道发生率5%10%，一般血压超过18.7/12kPa，同时伴有视力障碍、惊厥、昏迷三项症状之一者即可诊断。常表现为剧烈头昏、呕吐、嗜睡
14、、神志不清、黑朦，严重者有阵 发性惊厥及昏迷。眼底检查常见视网膜小动脉痉挛、出血、渗出和视盘水肿。3.急性肾功能衰竭发生率为1%2%,表现为少尿或无尿，血尿素氮增高，不同程度的高 钾血症及代谢性酸中毒等尿毒症改变。科学诊断诊断：具有典型临床症状的急性肾炎不难 诊断。其主要诊断依据为：1.病前有明显链球菌感染史临床出现典型的血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压等急性 肾炎综合征。2.链球菌培养及血清学检查咽部或皮肤脓痂分泌物培养示A族溶血性链球菌阳性，血清补体下降，血清ASO增高，即可确诊本病。临床表现不典型者， 需根据尿液检查及血清补体动态改变作出诊断。因90%急性链球菌感染后肾小球肾炎 均有低补
15、体血症，所以，血清补体测定可作为评价急性肾炎的第一线检测。检查方法实验室检査1. 尿常规检查镜检显示红细胞明显增多，尿沉渣检查红细胞达10个满视野/高倍镜。也可见颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞及白细胞；尿蛋白（+）（+），此种尿常规改变常迁延数月。尿中还可出现纤维蛋白降解产物（FDP）。2.血液化验常见正色素、正细胞性贫血，血红蛋白一般在 100120g/L，主要与水钠潴留、血 液稀释有关，并与尿毒症的程度相平等。白细胞计数正常或增加，血沉急性期常增快。 肾功能检查可见急性期肾小球滤过率（GFR）下降，部分病人可有明显的氮质血症，血 中BUN、Scr增高，也可出现高血钾、稀释性低钠血症、高氯性酸血症，血浆蛋白降 低。严重者若少尿、无尿或呈急性肾功能不全时，可见显著氮质血症，同时有代谢性 酸中毒及电解质紊乱；但肾小管功能改变轻微。3.细菌学及血清学检查未经抗生素治疗的患者，约半数咽部或皮肤脓痂分泌物培养示A族溶血性链球菌阳性。约70%的患者，血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）的
