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1、永寿县人民医院二甲复审现场评审反馈的问题及整改措施管理组：存在问题整改措施责任科室改进期限1.部分科室对标准的理解和掌 握程度不全面，对核心制度的掌 握和落实不到位。2.部分职能科室职责不清，未能 发挥相应监管作用，对科室存在 的问题大多是原始资料的收集 整理，缺少分析和整改措施。职 能部门的管理工作需进步强 化，应明确责任，加强督导，重 视薄弱关键环节，以问题为导 向，不断改进提高医疗质量。存在问题整改措施责任科室改进期限3、医院制度管理不规范。制度 的起草、审批、编号、签发等环 节管理不规范，各级各类制度无 统一规范管理，未做到分层分级 管理。医院管理委员会建设不健 全，医院质量与安全管理
2、委员会 缺失。4、全院的质量控制体糸建设初 具模型，但理解和贯彻不足，职 能科室及临床医技科室的质控 活动形式单一，深度和广度不 足，不能按制度规定的要求执行质量控制工作，管理委员会组织 架构不健全。存在问题整改措施责任科室改进期限5、医院在继续教育、教学科研 等方面投入不足，不能体现医教 相长、医研相助的全面均衡发 展。学科建设发展不均衡，新生 儿室、重症医学科、中医科及康 复理疗科的建设严重滞后，未能 建设落实部分诊疗科目项目。6、部分高危岗位未能落实双人 双岗工作制度。病例文档资料是 法律文书，病案室建设不到位， 2000年前的病历资料保存条件 极差，存在极大的毁损及丢失风 险。7安 全
3、 管 理 方（1）消防安全：消防器材 的分布欠合理；大部分的灭 火器材未能够按期进行规 范巡检；核磁共振室灭火器 配置不规范，院级层面未能 按期、规范的对重点部门、 重要部位的消防安全进行 督查、消防应急演练不到 位，部分临床科室对发生火 灾后的处理流程、患者的转 运等环节知晓率不咼，存在 一定的安全隐患。面(2 )危险品管理：危 险品在医院的流通环节如 出入库、储存、领用、使用 记录等不规范，不符合危险 品管理的原则及规范。危险 品管理人员的职业防护培 训及应急演练有待加强，存 在安全隐患。(3 )食品安全：在食 堂检查过程中 发现，餐厅 每日菜品、主食等食品的目 录缺失，食品留样不规范，
4、碗筷清洗、消毒记录欠规范。部分供货商的购货协议 及资质不全，食品原材料、 熟食的储存不规范，职能部 门的监管不到位，不能建立 以卫生质量为核心的监管 标准进行有效监管。(4)视频监控问题，医院 的视频监控中心由于两套 系统并行，其中一个系统的 时间无法调整，导致系统时 间与另外一个系统的时间 相差甚远，视频监控资源未 实行权限管理、视频调阅的 审批及登记不规范。8.投诉处理流程不规范， 未能对投诉进行分类归纳、分析 总结，未能全面体现首诉负责 制。对发生医疗纠纷的原因不够 重视，不能深入剖析和讨论发生 纠纷特别是重大纠纷所暴露的 深层次问题，制定相应的改进措 施，减少纠纷的发生。医患纠纷 办公
5、室未设置规范的监控设施。9后勤管理中线员工较少, 些重点部门不能做到双人双岗， 24小时值班。部分职能部门的培 训和监管存在缺陷，专业管理技 能需要加强，尚未形成完善有效 的监管机制及监管评价体系。10 医院的设备管理不规范，监 管部门工作人员的工作能力有 待加强，不能对全院设备进行有 效监管。急救、生命支持类设备 的技能培训有待加强。个别设备 未在备用状态，器械不良事件的 根因分析不到位，大型设备成本 效益分析不规范。职能部门对某 些科室的个别设备无登记，在临 床科室中开展的检验项目无操 作及出具报告的授权，检验项目 的质控缺失。11.医院在成本核算、预算管 理、大型设备的效益分析等方面 做
6、了一些工作，但不能有效的利 用现有数据促进医院的精细化 管理，工作人员的工作技能、管理水平也有待提咼。12.医院的信息化建设需要加 强，一些能够提高工作效率及提 高医院综合管理水平的软件，如 医院资源管理系统、护理文书书 写、临床路径、单病种、合理用 药等软件缺失。13 价格管理方面：医院内部价 格管理机构不健全，未严格按照 价格公示管理规范对医疗服务 项目价格进行公示，健全价格投 诉管理机制，个别科室对价格调 整政策理解掌握不到位，导致在 具体价格执行过程中有偏差。医疗组：存在问题整改措施责任科室改进期限1部分科室质控小组及职能部门未 能规范评价相关专业关键质量控制 指标。许多科室部门仅仅将
7、部分数据 收集、堆砌，未能针对质量指标全面 应用管理工具进行分析，发现问题、 提出整改措施，不能有效达到持续提 高医疗诊疗服务质量，保障危重患者 急救安全的要求。2职能管理部门人员不足，核心制度 落实不到位，对医院质量管理的关键 节点、重点部门、薄弱环节未能深入、 有效监管。对住院超30天患者、非 计划再次手术患者、死亡患者等负性 指标病例未能深入有效分析。3.部分临床科室对患者的病情评估 欠准确，诊疗操作不规范，如：检查 中发现个别医师在未做皮试的情况 自行填写抗菌素皮试阴性结果并取 药，存在较大的医疗安全隐患。4医疗急救、应急预案不完善，实地 演练不规范，缺乏演练后的总结分 析，未能整改演
8、练中存在的问题与不 足，部分人员不能熟练掌握。药事组：存在问题整改措施责任科室改进期限1医院虽然有药事管理与药物治疗 学委员会相关文件，但该委员会组织 结构欠合理，未能充分履行职责。对 全院医务人员相关药事管理法律法 规培训不到位。在检查过程中，提问 相关医务人员药事管理法律法规知 晓率不高。2.医院虽然制定了抗菌药物管理相 关制度及奖惩措施，但制度落实不到 位。在检查过程中发现，临床科室存 在抗菌药物不合理使用现象，如注射 用头抱西丁用于围术期预防使用（应按照抗菌药物临床应用指导原则 2015版推荐用药选择），庆大霉素 注射液、注射用头抱唑林用于雾化吸 入。另外，医院抗菌药物各项控制指 标尚
9、未稳定达到国家对二级医院的 指标要求。3 药师调剂处方时，对处方审核不到 位，部分门诊处方临床诊断书写不规 范。咼危药品与咼警示药品标识同时 存在，相关人员对其概念不清楚。药 剂科未按照突发事件种类制定相应 的急救药品目录。麻醉药品、精神药 品处方未按照要求进行日清月结并 及时下账，处方编号规则不规范。门 诊药房在调配麻醉药品时，留存的患 者相关资料不符合规定。4.检验科未公示检验结果报告时限， 未对检验结果报告时限进行统计分 析，以评价是否符合要求。未组织针 对性的上岗、轮岗、定期培训，且考 核流于形式。免疫室生物安全柜不符 合要求，加样枪未编号并固定位置存 放，工作流程有缺陷，存在交叉感染
10、 的可能性。室内电线杂乱且部分电线 线路设计不合理，存在消防安全隐 患。开展新项目较少，自2016年以 来仅开展一项新项目。5 麻醉科麻醉药品使用记录不全，存 放的液体未进行基数管理。麻醉记录 单中麻醉药品使用量记录不全。影像 科室制定放射安全事件应急预案等 未明确相关人员职责，无演练记录及 总结分析；三基训练考核、疑难病例 讨论流于形式。检查中未见影像科室上报不良事件的资料。部分临床科室 检查申请单填写不规范。护理组：存在问题整改措施责任科室改进期限1临床护士占全院护理人员比 只有78%,不符合国家295%的 要求。部分科室人力资源配置不 足，与医院的任务、功能、规模 不匹配，表现在床护比、
11、护患比 存在绝对和相对的不足。2.医院对护士同工同酬、女职工 法定产假执行不到位，未对合同 护士办理三险一金。存在问题整改措施责任科室改进期限3医院未开展院级专科护士培 训。科室继续教育计划未做到 分层级、针对性制定，内容缺乏 系统化和有效性。院科两级对培 训效果监管不到位，导致整体培 训效果不佳。4.院科两级质控管理不到位， 尚未建立能与患者十大安全目 标及国家敏感指标相适宜的质 量指标。多数科室护理管理者质 量管理工具掌握不到位。科室一 级质量控制方案过于简单，对检 查存在问题未做到根因分析，整 改措施简单，落实不到位。存在问题整改措施责任科室改进期限5危急值管理不到位。个别医 技科室危急
12、值未设置具体上下 线范围，个别科室危急值相关信 息记录不准确现象。6访谈护士对安全输血相关制 度、方案内容掌握不到位。责任 护士对分管病人病情掌握不全 面，不了解病人护理措施、康复 护理等内容。高危病人风险预 警、评估与实际情况不符，防范 措施落实不到位。科室优质护理 服务措施简单，未体现专科性。院感组：存在问题整改措施责任科室改进期限1.多重耐药菌多部门协作机制 落实不到位，未能提供阶段性多 重耐药菌检测汇总分析，未执行 多重耐药菌预警机制。2.医院感染管理内涵质量有待 进 步提升。如管理工具的使用 方法不当；对医院感染监测指标 的分析过于简单，未能很好的为 临床科室提供参考依据。3全院微生物送检意识薄弱，送 检率低。未能及时识别多重耐药 菌感染及定植，存在医院感染隐 患，不能有效合理使用抗菌药 物。4.重点部门、重点环节管理有待 进步规范。重症医学科、新生 儿室对三管相关性感染的监测 不规范；重点部门风险评估有评 估结果，但未对评估结果采取有 效的改进措施。5手术室温湿度不符合要求，温 度过高，湿度过低，相关部门未 能及时对净化系统进行维护及 检修。6.输血科布局流程不合理，与微 生物实验室、免疫实验室在同一 区域，发血与标本回收共用同一 通道。
