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1、腰痛病中医诊疗方案（2015 优化）优化说明：通过临床观察，对腰痛病四种证型选用综合治疗均取得满意疗效，我科全年收治病例数156 例，腰痛病排名第2 位，故将 此治疗方案作为优化诊疗方案。一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：诊断标准参照中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.9-94）。中医病名参照中医病证分类与代码（中华人民共和国国家标准GB/T15657T995）。西医病名ICDT0编码为M51.202。（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛 史。（2）常发生于青壮年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时
2、疼痛加重。（4）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射 腰活动受限。（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。 直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。（6）X 线摄片检查：脊柱侧弯，腰椎生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT及磁共振检查可显示椎间盘突出的部位及程度。2. 西医诊断标准：参照临床特色与优势指南（罗云坚、孙塑伦主编，人民卫生出版社，2007）。（1）腿痛重于腰痛，腿痛是典型的坐骨神经分布区域的疼痛。（2）按神经分布区域的皮肤感觉麻木。（3）直腿提高阴性较正常减少 50%，兼或有好腿抬高试
3、验阳性，作弓弦试 验即腘窝区域指压神经引起的远近两端的放射痛。（4）出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、肌无力，感觉减退和反 射减弱）。（5）与临床检查一致的影像学检查发现，包括椎管造影，CT或MRI.（二）疾病分期1. 急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2. 缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3. 康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）证候诊断寒湿痹阻证：冷痛重着，转侧不利，卧痛不减，阴雨加重，舌胖淡、苔白 腻、脉弦紧或沉紧。湿热痹阻证：痛处热感，热天加重，活动减轻，放射下肢，口渴不欲饮、 苔黄腻、脉滑数。血瘀气滞
4、证：腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧受限， 痛处拒按。舌质紫，或有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦紧或涩。肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，劳则加重，卧则减轻，喜揉 喜按：包括肝肾阴虚和肝肾阳虚证。阴虚证见：心烦失眠，口苦咽干，舌红 少津，脉弦细而数。阳虚证见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖， 脉沉细无力。二、治疗(一) 针灸治疗：1. 选穴：(1).寒湿痹阻证【处方】命门、肾俞、腰阳关、大肠俞、阴陵泉、委中、阿是穴(2).湿热痹阻证【处方】阴陵泉、三阴交、委中、阿是穴(3).血瘀气滞证【处方】命门、委中、膈俞、血海、夹脊穴、阿是穴(4).肝肾亏虚证【处方】肾俞、太溪、腰阳
5、关、委中、阿是穴 肾阳虚：加关元、气海 肾阴虚：加绝骨、照海2.操作： 体针：患者俯卧位或坐位，穴位常规消毒后，用直径0.30mm,长50mm 不锈钢毫针；阳性点可采用单针刺或傍针刺，急性期用泻法，缓解期和康复 期补泻结合，留针30min，每日一次，7次一疗程，疗程间休息2天。 电针刺激：用于寒湿痹阻证、湿热痹阻证、血瘀气滞证。针刺得气后接 G6805-2 型电针治疗仪,接两组电极,两阳性点一组,远 端穴位一组,刺激强度为患者所能接受而不引起痛苦的最大强度,刺激参数 为连续波，频率50 Hz,治疗30 min。每日治疗1次，7次为一疗程，疗程间 休息 2 天。 温针灸：用于寒湿痹阻证、血瘀气滞
6、证、肝肾亏虚证。在针刺得气后，选用23个穴位实行温针灸，连续施灸2-3壮（每壮3 克艾绒），留针 30 分钟。每日治疗 1 次， 7 次为一疗程，疗程间休息 2 天。 艾条灸法：直接灸、艾条灸等。穴位同上，可起到祛湿散寒止痛的作 用，一般灸 30 分钟左右。（二）手法治疗（腰椎间盘突出推拿治疗+手指点穴）1、治则：补肾益气，活血通络，解痉止痛，理筋整复。2、松解类手法：包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松 解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中 有柔”。3、整复类手法，包括俯卧拨伸法、斜扳
7、腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳 法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治 疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患 者的具体情况慎重选择整复类手法。（1）俯卧拨伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单 腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做 12 次。（2）斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下 肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向 向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位 置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊
8、柱扭 转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大 扭转幅度 35，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可 使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，”关节弹响虽常标志手法复位成 功，但不可追求弹响。（3）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉 患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合 两助手牵引力，增加按压的力量。（4）腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患者为例：助手固 定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧 方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压患者左侧肩部，令患者主动 缓慢
9、弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向 左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行， 使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔 嗒”声响。4. 手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明 显受损者，慎用手法治疗；（2）体质较弱，或者孕妇等；（3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。（三）穴位贴敷疗法：选择风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、神门等穴予以自制中药贴贴敷，以到达通经活
10、络、袪寒袪湿等效果。（四）中药热奄包治疗运用我科热奄包1号方（科内制剂）（吴茱萸、王不留行、花椒、车前 子、粗盐、芥子等）热敷，先将所有药物放入炒锅炒拌三十分钟，再放入布 袋中，将温度控制在60 度左右，再对疼痛处进行热敷按摩以达到祛风胜湿活 血通络止痛的作用。（五）中药汤剂辨证施治： 腰椎间盘突出症的药物治疗一般仅作为以缓解症状为主要目的的一种辅 助性治疗手段。1. 寒湿痹阻证：治法：温经散寒、祛寒通络方剂：独活寄生汤加减 方药：独活、桑寄生、防风、秦艽、细辛、牛膝、杜仲、党参、熟地、 女贞子、当归、川芎、 桂枝、茯苓、白芍、甘草。用法：水煎，日一剂，分两次温服。2. 湿热痹阻证：治法：清利
11、湿热、通络止痛方剂：大秦艽汤加减 方药：川芎、独活、当归、白芍、地龙、秦艽、羌活、防风、白芷、黄 芩、白术、茯苓、生地、熟地。用法：水煎，日一剂，分两次温服。3. 血瘀气滞证：治法：行气活血、祛瘀止痛方剂：桃红四物汤加减方药：桃仁、红花、五灵脂、当归、香附、牛膝、川芎、炙甘草、没 药。用法：水煎，日一剂，分两次温服。4. 肝肾亏虚证：治法：补益肝肾，通络止痛（1）阳虚证方剂：右归丸加减 方药：熟地、山药、山萸肉、枸杞子、杜仲、附子、当归、肉桂、菟 丝子、甘草。用法：水煎，日一剂，分两次温服。（2）阴虚证方剂：虎潜丸加减方法：知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、 狗脊。用法：水
12、煎，日一剂，分两次温服。（六）中成药辨证用药：1. 寒湿痹阻证：大活络丸，1 丸，口服，日1 次。2. 湿热痹阻证：腰息痛胶囊，2 粒，口服，每日3 次。3. 血瘀气滞证：丹参注射液、川芎嗪注射液静滴；大活络丸， 1 丸，口 服，日1次；营筋壮骨丸（院内制剂：湘药制字Z20070305）：功效：强筋 壮骨、补气养血、通络止痛、促进骨折愈合；成分：何首乌、白芍、杜仲、 鸡血藤、枸杞子、当归、砂仁、蜂蜜等。用法：每次6-10g，每日2-3次，小儿酌减。4. 肝肾亏虚证：阳虚证：金匮肾气丸，6g，口服，每日3次。阴虚证：六味地黄丸，6 丸，口服，每日 3 次。（七）其他非药物治疗 拔罐：针灸后可在阳
13、性点采用皮肤针叩刺或粗针点刺，使少量出血， 再加拔火罐1 3只，留罐5 10分钟。3日1次。 穴位注射：选取阳性点13个，用维生素E1加甲钻胺注射液，注射至每穴1ml，每2日1次 穴位贴敷治疗：运用我科肿伤膏1号（科内制剂）外贴阳性痛点。功效：活血、温经、消肿、止痛。成分：大黄、黄柏、黄芩、石膏、蒲黄、 蒲公英、忍冬藤、乳香、没药、樟脑、冰片、桂枝、葛根、三七、陈皮、青 皮、栀子、刘寄奴、白芷、当归、紫草、白芨、细辛。用法：在患处外敷四 个小时后取掉,若发痒即取掉。此法主要用于寒湿痹阻证、湿热痹阻证、血瘀 气滞证。 中药涂擦治疗：运用外洗方2：活血通络外洗方（科内自制）。功效:活血、温经、消肿
14、、止痛。成分：当归、川芎、怀牛膝、地蜈蚣、丁香、红 花延胡、苏木、木香、威灵仙、桂枝、黄柏、细辛、骨碎补、三菱、莪朮、 益母草、香付、艾叶、白酒。用法：每日用药棉沾药酒在患处揉擦 2 次，每 次轻轻揉擦 10 分钟。5. 隔物灸法（艾箱灸）：在起病的初期，为了改善患部的血液循环，消除 可能产生的渗出、水肿等炎性反应，减轻因压迫或刺激神经根引起的疼痛。在腰骶部艾箱灸。每日1 次，每次20-40 分钟。15-20 次为一个疗程。（八）对症治疗 西药予以甘露醇、七叶皂苷钠，脱水消肿治疗，必要时予以地塞米松消 除神经根非炎性水肿，维生素B1,甲古铵营养神经等治疗。（九）护理1. 急性期的护理：急性期的
15、病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰 等动作。（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：腰椎牵引后患者宜平卧20 分钟再翻身活动；药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的主要诱因，防止受凉 可给予腰部热敷和TDP照射。（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持 愉快的心情，建立战胜腰椎间盘突出症的信心。2. 缓解期及康复期的护理；（1）指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头， 将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在 地上，按相反的顺序回到床上。（2）减轻腰部负重，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的 物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。（5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人 应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。三、疗效评价（一）评价标准
