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1、表 3-2 村卫生室基本情况调查表名称：县（市、区）乡（镇）村一一、所在行政村的基本情况1、按照设置规划，本卫生室服务个行政村，所覆盖的行政村村名： ，覆盖自然村个；1.1覆盖地域面积为平方公里1.2服务覆盖总人口人，1.3其中，常住人口人，1.4地理状况（）（1）以山区为主（2）以丘陵为主（3）以平原为主。2、目前，本村卫生室所服务的行政村，实际共有村卫生室（所、站）个，有个体诊所 个，有其他村级医疗机构（请说明医疗机构名称）个。二、基本设施与资产情况3、 目前，本卫生室业务用房的建筑时间为年。4、 业务用房的主要结构为： 1） 土木 （2）砖木 （3）砖混 （4）框架5、 村卫生室业务用房
2、所占用土地的使用权归。（1）村卫生室人员（2）村集体（3）村卫生室以外的其他人员（4）其他（请说明）6、村卫生室的业务用房来源为：（1）政府财政出资建设 （2）村集体免费提供（3）卫生院免费提供（4）租用村集体房屋（5）租用卫生院房屋（6）租用其他村民房屋（7）村卫生室人员自家房屋（8）其他（请说明）6.1如果房屋为租赁，年租金为元，租金由 支付。（1）乡村医生（2）村集体 （3）乡镇卫生院 （4）其他（请说明）7、 目前，村卫生室业务用房的产权归所有。（1）国有资产（财政出资建设）（2）村委会所有（3）乡镇卫生院所有（4）村卫生室人员所有（5）其他村民所有（6）其他（请说明）8、村卫生室房屋
3、、设备的出资情况（截至2012年6月30日）：总价值（元）其 中：政府财政 专项补助（元）公益项目 捐助（元）卫生院出 资（元）村委会出 资（元）村卫生室 人员自筹（元）其他投 入（元） （请说 明）业务 用房设备9、村卫生室房屋情况9.1村卫生室房屋改造（重建）时间为 年项目改造前改造后1.业务用房面积（平方米）1.1其中，危房面积平方米2业务用房（间）2.1其中，独立业务用房（间）2.2用途（1）诊断室（2）治疗室（3）观察室（4）药房（5）健康教 育室（6）资料室（档案室）（7）处置室（8）防保室（9）值班室（10） 其他（请说明）（多选）3.作一房多用房（间）3.1用途（1）诊断室（2
4、）治疗室（3）观察室（4）药房（5）健康教 育室（6）资料室（档案室）（7）处置室（8）防保室（9）值班室（10） 其他（请说明）（多选）10、村卫生室现有设备情况:序 号设备类别可用数量（没有填0）2008 年2009 年2010 年2011 年2012 年1诊查床（张）2血压计（台）3高压消毒锅/器（台）4身咼体重计（台）5生物显微镜（架）6心电图机（台）7血糖仪（台）8供氧设备9电脑（台）10电话（部）11宽带网络畅通（1）是（2）否12药品种数13其中：西药种数14中成药种数15中药饮片种数11、2012年 6月30日，本卫生室用药量排在前十位的药品（请列明，使用药品的通用名）：(1)
5、 (2) (3) (4) （5） （6） （7） （8） （9） （10） 三、村卫生室公共卫生服务提供情况项目20082009201020112012（一）医疗服务Y 亠4、人 K中、宀 _M 卜r-1-21.就诊人群患病排在刖五 位的病种（请列明）-3-4-5（二）承担的公共卫生服务项目（如未开展请填“0”如不清匕楚请填）2、建立居民健康档案数（份）3、健康教育：3.1发放健康科普资料种类；3.2制作健康教育宣传栏3.3协助乡镇卫生院开展健康知识专题讲座；4、免疫规划：4.1具有接种资格卫生室接种人次数（人次）4.2不具有接种资格卫生室管理人数（人）5.结核病患者和艾滋病人规范管理人数6、
6、协助0-6岁儿童系统管理人数（人）7、孕产妇保健：7.1育龄妇女的登记、造册人数（人）7.2协助开展产前检查，负责动员及护送孕产 妇到医院住院分娩（人数）7.3进行孕期营养等健康指导（人数）7.4参与开展产后访视（人数）8、老年人保健8.1协助开展老年人体格检查（人次）8.2老年人保健指导人数（人数）9、慢性病管理：9.1是否为3565岁居民首诊测量血压（1） 是（2）否9.2高血压患者系统管理人数（人）9.3二型糖尿病患者系统管理人数（人）10.重性精神疾病患者系统管理人数（人数）四、村卫生室的收支情况（单位：元）项目2008 年2009 年2010 年2011 年2012年（一）药品1.药
7、品纯收入（元）其中：1.1药品总收入（元）1.2药品购进支出（兀）1.3药品储存、过期等损耗支出（元）（二）医疗服务2.从事医疗服务收入（兀）其中：2.1诊疗服务收入（元）2.2检杳化验收入（元）2.3其他医疗服务（请说明）收入（元）3.从事医疗服务支出（兀）其中：3.1医疗设备购进支出（兀）3.2医用耗材购买支出（如注射器、棉球、消毒液等）（元）3.3其他医疗服务支出（请说明）（元）（三）公共卫生4.公共卫生补助（元）其中：4.1上级政府拨付的公共卫生服务补助（元）4.2乡镇卫生院给予的公共卫生服务补助（元）4.3村委会给予的公共卫生服务补助（元）4.4基本公共卫生服务经费补助（元）4.5其
8、他补助（请说明）（元）5.从事公共卫生的支出（元）其中：5.1从事公共卫生服务的交通费支出（元）5.2从事公共卫生服务的其他支出（请说 明）（元）（四）其他6.其他收入（元）其中：6.1全家从事农业生产获得的人均纯收入（元）6.2其他收入（如外出务工等）（元）7.其他支出（元）其中：7.1进修培训支出（元）7.2参加养老保险的相关支出（兀）7.3上缴管理费、证照审核费、消杀费等支出（元）7.4应收医疗服务欠款（元）7.5信息化成本（含电脑、打印机、网络安装与使 用等）（元）其中：7.5. 1网络使用费支出（元）7.6其他支出（水，电，煤等）（元）&村卫生室纯收入（元）8.1村卫生室人员人均纯收
9、入（元）说明：全家从事农业生产获得的人均纯收入=全家从事农业生产获得的总收入/全家人口数六、村卫生室的组织管理1、本卫生室的业务管理主要由承担。（1）乡镇卫生院（2）县（市）卫生局 （3）乡村医生2、乡镇卫生院是否定期组织本卫生室人员进行培训：（1）是 （2）否2.1每年乡镇卫生院组织培训次。2.2 2011年培训次3、 乡镇卫生院是否对村卫生室人员有定期培训计划：（1）有 （2）没有4、本卫生室人员收入是：（1）村集体发放 （2）乡镇卫生院发放 （3）自收自支4.1 如果实施统一工资发放，是否需要依据绩效考核（1）是；（2）否5、本卫生室如何处理使用后的一次性注射器等医疗废物？（1）专门机构定期回收（2）自主择点掩埋（3）直接丢弃（4）出售给废品收购者（5）其他（请说明）6、本卫生室现有的管理制度有（可多选）：（1）岗位责任制度（2）财务管理制度（3）医疗、护理服务操作规程（4）就诊登记制度（5）其他（请说明）7、 本卫生室是否参与了乡村卫生服务一体化管理：（1）是；（2）否36.1.如果本地区施行乡村卫生服务管理一体化，具体的管理形式有（可多选）：（1）统一机构设置 （2）统一人员聘任（3）统一人员调配 （4）统一药品采购（5） 统一文书档案（6）统一行政管理（7）统一财务管理（8）统一工资发放（9）其他（请说明）
