肾病综合征护理查房

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1、肾病综合征护理查房肾病综合征发病年龄多见于36岁的幼儿，且男孩多于女孩，其病因不详，易复发和 迁延，病程长。今天，我们一起学习讨论一下肾病综合征的护理，下面结合病例进行讨论。 护士长：通过护理查体请史效丽介绍一下病情：史效丽：22 床，王凯旋男 ，5 岁，因“颜面部浮肿一周，加重一天”于 2017 年 4 月 26 日 14:00 收入院。既往史；一个月前有上呼吸道感染，无尿路感染史 现病史：患儿一周前出现左眼及颜面部浮肿，无发热，无咳嗽，无尿濒、尿急、尿痛，无肉 眼血尿，未治疗，昨日患儿出现腹痛，今患儿浮肿加重，来我院就诊。入院查体:T： 36.5 C P： 100次/分R： 26次/分BP

2、:96/63Hommg患儿神志清楚，精神萎靡， 眼睑浮肿，呼吸平稳，皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，两肺 呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心音响，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾 肋下未及肿大，移动性浊音（+），双侧肾区无叩击痛，各输尿管点无压痛，会阴部及双下 肢水肿。实验室检查；尿常规隐血（+）尿蛋白（3+），白细胞13个/ul,血常规WBC9.5X109/1，N60.0%入院诊断:肾病综合征（？）治疗：一般治疗，卧床休息，优质蛋白饮食，低分子右旋糖苷 10 ml/kg,快速滴入后静注咲塞 米1mg/kg.利尿。泼尼松2mg/kg 口服，激素治疗。头抱哌酮抗感

3、染治疗。现病史：现患儿神志清楚，精神萎靡，眼睑及会阴部双下肢水肿。尿量少每日200ml左右。 食欲差，夜眠佳。家长比较焦虑。实验室检查：尿常规隐血（+）尿蛋白（3+） ,白细胞 13 个 /ul,血常规 WBC9.5X 109/1, N60.0%。史效丽：下面让我们一起来了解一下什么是肾病综合征？王秋坤：肾病综合征（NS）简称肾病，是一组多种原因所致肾小球基底膜通透性增高，导 致大量血浆蛋白自尿丢失引起的临床症候群。临床具有4大特点:大量蛋白尿；低蛋白 血症；高胆固醇血症；不同程度的水肿。其中蛋白尿是最根本和最重要的病理生理改变， 是导致肾病综合症其他三大临床特点的基本原因。而低蛋白血症是病理

4、生理改变中的关键环 节。史效丽：那肾病综合征除了有典型的四大特点外最主要的临床表现有哪些呢？ 马波寒：小儿肾病综合征一般都是单纯性肾病，发病年龄27岁，男孩多于女孩，水肿最常 见，始自眼睑颜面，渐及全身，重者可出现胸水、腹水、心包积液。水肿一般为可凹性。严 重水肿者于大腿、上臂及腹壁皮肤可见白纹或紫纹。常伴有尿量减少、尿色变深。大多数血 压正常。肾炎性肾病不常见，好发年龄学龄期。表现为水肿不明显，有明显的血尿、高血压、 血清补体下降和不同程度的氮质血症。史效丽：该患儿存在那些护理问题？我们的护理目标是什么？针对护理问题采取哪些护理措 施？鞠春芬：该患儿存在的问题1、体液过多： 与低蛋白血症致血

5、浆胶体渗透压下降等有关。护理目标： 改善低蛋白血症就，减轻水肿护理措施：严密观察水肿情况，定期测量体重，记录24小时出入量。高蛋白饮食，可加重肾脏负担，对肾不利，提倡正常量的优质蛋白富含 必需氨基酸的动物蛋白摄入。低盐饮食误食腌制品遵医嘱应用利尿剂，注意监测血压。2、营养失调 ： 与低于集体需要量、大量蛋白丢失、胃粘膜水肿致蛋白质吸收障碍有关。 护理目标 ： 营养状况逐步改善护理措施：热量共给要满足，不少于126 - 147kg(kg.d)给与优质蛋白饮食，如鱼，蛋，大豆等。增加进食量，根据患儿的喜好，食谱内容上注意色香味。3、有感染的风险： 与皮肤水肿、大量蛋白尿致机体营养不良、激素和细胞毒

6、药物的应用致机体免疫功能低下有关护理目标： 无感染发生护理措施： 保持皮肤清洁干燥，避免皮肤摩擦或擦伤。尽量减少病房内的探视人员，对上呼吸道感染者限制探访。 遇到寒冷季节减少外出，注意保暖。坚持医嘱用药，勿自行减量或停用激素，注意观察血药浓度及有无药物 的副作用4、家长的焦虑 ： 与疾病造成的形象改变，治疗效果及环境改变有关护理目标 ： 患儿及家长情绪的稳定护理措施 ： 由于家长爱子心切，作为护理人员应该爱护关心患儿，多与患儿及家长 交谈，鼓励患儿及家长使其保持良好地情绪。增强战胜疾病的信心，使 患儿早日康复。史效丽：简单说说治疗要点。杨嘉敏：在治疗上 1、一般需要卧床休息，水肿病人低盐饮食，

7、补充维生素及矿物质，预防 感染。 2、利尿剂的应用，一般无需利尿，当水肿较重时，给予利尿剂，常用药物有呋塞米 等。 3、糖皮质激素有使尿蛋白消失或减少及利尿作用，为治疗肾病综合征较有效的首选药 物。用药的方法有短程疗法和中长程疗法。短效疗法因易复发故现已不常用。六个月为中程 疗法，九个月约为长程疗法。 4、对于效果不好的病例选用免疫抑制剂，如环磷酰胺，环孢 素 A 等。 5、抗凝治疗。史效丽：该患儿水肿常用的药物有利尿剂，在使用利尿剂时需要注意什么？ 施翠：首选的利尿剂是速尿，但是速尿是排钾利尿药，使用中常会出现一些不良反应，如低 血钾症、低血氯性碱中毒、高尿酸钙症等。所以使用速尿时要特别注意

8、有无药物毒性症状的 发生以及血压、脉搏、体重等方面的变化。再者，由于肾病综合征病人的血容量本就已减少， 利尿剂的使用还会进一步减少血容量，所以大量使用利尿剂时，要时刻注意监测有无血容量 不足的症状出现，比如体位性低血压而致的头晕、心慌、体重减轻、皮肤弹性下降等。在使用利尿药时，为避免出现低钾血症，有时会让病人吃补钾剂，如氯化钾等。查阅 有关文献认为这种方法在发生低钾血症是可以临时用。因为长期服用氯化钾，会发生不同程 度的小肠溃疡，有的还可引起小肠穿孔，所以还不如让病人多吃一些含钾丰富的食物，如蘑 菇、马铃薯、冬笋、油菜、肉类、橙子、桃、大红枣等，既容易入口，又无毒副作用。史效丽：如果该患儿在使

9、用利尿剂时发生低血钾，需要静脉补钾，我们应该注意什么？叶文静：常用10%氯化钾静脉滴注静脉补钾注意事项：总量：根据低钾程度每日补钾48 g.浓度：一般不大于3%。速度：不超过80滴/分如超过此速度，必须由专人守护，并进 行心脏，血钾和尿量的全面监护.尿量：一般在30 ml/h以上，才能补钾.禁止静脉注射：以 免血钾突然升高，引起心跳骤停.史效丽：在治疗上，患儿需要常用激素药物，其副作用有什么？ 王红艳：激素治疗肾病综合症的副作用1、消化道粘膜出血：长期服用激素会破坏胃粘膜， 刺激胃酸分泌，形成胃炎或胃溃疡，对整个消化系统的破坏。2、血糖升高，导致肾性糖尿 病：长期服用激素的大多数肾病患者都知道

10、，在化验检查时都会发现血糖、尿糖的升高。这 种血糖升高造成类固醇型糖尿病。 3、血压升高，导致肾性高血：长期服用激素会导致机 体组织液内水、钠（盐分）潴留，不能排出体外，这就相当于血管内”水位提高”，压力增大， 当然血压就增高，形成肾性高血压。4、骨质疏松，股骨头坏死：激素使用后能使骨钙游离， 形成骨质疏松，这是很常见的一大副作用。副作用较严重的患者会出现股骨头坏死等后遗症。5、免疫力低下：容易疲劳，病人易患感冒，反复不愈。精神兴奋；不少肾病患者用了激素 药后，高度兴奋，长达数月睡不着觉。6、身材矮小：糖皮质激素的使用对生长激素有一定 的抑制作用，会导致骨骼及蛋白质的合成受阻，影响小儿正常的生

11、长发育。7、库欣综合征 又称皮质醇增多症或柯兴综合征。本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综 合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病 和骨质疏松等。史效丽：诊断该病的的检查尿常规非常重要，那我们如何指导家长进行晨尿、24 小时尿量 统计及24小时尿蛋白定量的留取？姜娜娜：晨尿是指早晨起床时第 1 次小便，相对较浓，尿中的有形成分要比白天稀释的尿液 为多，比较容易发现尿液的异常，也可避免饮食、饮水、运动等因素的影响。 24小时尿留取，首先弃去起床时的尿（早晨7时），将7时以后的尿留置在容器内，一直留到 次日晨起床7 时尿为止。24小时尿蛋白定

12、量中的“24小时的尿量”，就是把早上第一次的小便排干净后，从第二次 的小便开始留。记录第一次小便的时间，直至第二天的这个时间，为24 个小时。把这24 个小时内的，每一次的所有的小便，都放到一个容器里，混合均匀，然后从中间抽取100 200 毫升，拿到医院去化验。史效丽：肾病综合症的主要并发症是什么？张萌：1、感染是 NS 最常见的并发症，也是其死亡的主要原因。常见的感染部位有呼吸道、皮肤、泌尿道及腹部。易于发生感染的原因有：体液免疫功能低下；细胞免疫功能异常；蛋白质营养不良；水肿致局部循环障碍；应用糖皮质激素及免疫抑制药物。2、高凝状态及血栓、栓塞性并发症：NS时存在高凝状态，原因有：肝脏合

13、成有关凝 血的物质增加；抗凝血酶III自尿中丢失；血浆纤溶酶原活性下降；高脂血症致血粘 稠度增加、血小板聚集加强；感染或血管壁损伤可激活内源性凝血系统；长期大量糖皮 质激素的应用加重高凝；过度使用利尿剂加重血液浓缩。3、营养不良，除蛋白质营养不良、生长发育障碍外，尚有甲状腺激素水平低下、维生素D 缺乏、钙磷代谢障碍等。4、急性肾衰竭 可能的原因有：抗生素、利尿剂等引起肾小管坏死或急性间质性肾炎；肾间质严重水肿或肾小管被蛋白尿管型阻塞；在原病理基础上并发大量新月体形成；血容量 减少致肾前性氮质血症或合并肾静脉血栓形成。史效丽：大家现在都对肾病综合征有了一定的认识，相信大家一定也会把它应用到临床的

14、护 理工作中去，最后再谈谈对于这样的病人如何进行健康指导。王秋坤：1、预防性的指导，认真积极预防感染的重要性，加强营养，注意休息，保持个人 卫生。2、生活指导 饮食注意低盐。每日不要摄入过多的蛋白质。3、用药指导 按医 嘱用药，无自行减量或停用激素，了解药物的副作用。4、病情监测指导 定期监测 肾功能的变化。5、心理指导 让家长和患儿意识到良好的心态有利于提高机体的抵 抗力。增强适应能力，保持乐观心态对疾病治疗充满信心。史效丽：感谢大家为这次护理查房做了充分的准备，这次护理查房非常成功，也为我们能够 更好地为广大患儿服务打下了坚实的基础，有理论知识作为指引，我们护理人员常巡 视，善观察，勤沟通。相信我们的工作会更出色！