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1、河南省辐射环境安全现场检查表河南省环保局年月日辐射工作单位基本情况单位名称单位地址邮编法人代表电话辐射安全管理机构名称专（兼）职负责人辐射工作 岗位从业人数辐射安全许可种类使用销售装配销售许可范围辐射工作 场所名称核素名称用途类别设备名称填表人电话辐射工作单位（代表）签字（盖章）： 日期： 年 月 日说明:1、 请在以下所列检查表的实际情况执行内容栏中打或“X”；2、检查表中有关许可证、评价和验收手续应在备注中填写批复文号；3、辐射工作单位的各项管理制度、职责、规程、计划、监测方案等证明文件应是单位 正式文件（印章）；4、受委托的省辖市局负责对辖区使用IV、V类放射源和II、III类射线装置的
2、辐射工作 单位核、换发辐射安全许可证申请的现场检查工作，并提出检查意见。5、此表应填一式 3 份，省、市环保局和辐射工作单位各留存一份。辐射环境安全检查表（一）医疗用源、射线装置工作场所检査 序号检査内容实际情况备注是否1许可证2环评文件3环境保护验收或监测报告4放射性同位素、射线装置的明细台帐6环境安全和环境保护管理机构7专（或兼）职人员负责辐射安全工作8操作人员从业资质（安全、防护、法规培训证）9辐射工作单位人员健康档案10辐射工作单位环境安全管理制度11岗位职责、操作规程（是否上墙）12放射源项的定期现场核查制度13放射性同位素专人负责、使用建档14操作设备专人负责、质量监控制度15含放
3、射源诊疗设备检修维护制度16诊断项目的质保方案、质控监控制度17合理设置控制区、监督区18辐射工作场所工作状态指示标牌19辐射工作场所放射性警示标志（及中文说明）20门源联锁装置是否有效、对讲装置是否有效21闭路监视系统是否有效22放射源库防盗、防火等措施23必要的个人防护用品、监测仪器24辐射事故应急措施或应急预案25工作场所监测档案、监测计划26购买放射源审批手续是否齐全27放射性“三废”达标排放处理设施28放射性废物处置、废放射源处理方案29工作场所辐射防护措施自检查制度30年度评估报告辐射环境安全检查表（二）密封放射源（射线装置）工作场所序号检查项目执行情况备注是否1许可证2环评文件3
4、环境保护验收或监测报告4放射性同位素、射线装置的明细台帐登记5环境安全和环境保护管理机构6专（或兼）职人员负责辐射安全工作7操作人员从业资质（安全、防护、法规培训证）8辐射工作单位人员健康档案9辐射工作单位环境安全管理制度10岗位职责、操作规程（是否上墙）11放射源项的定期现场核查制度12放射性同位素的登记制度和使用登记档案13含放射源仪表、设备检修维护制度14合理设置控制区、监督区15辐射工作场所工作指示标牌16辐射工作场所放射性警示标志（及中文说明）17设备上放射源安全防盗措施是否有效18放射源安装的牢固性和活动部件的可靠性19仓储间防盗门联防装置和是否有效20操作设备专人负责、质量监控制
5、度21移动使用放射源的安全防盗措施22在室外、野外使用放射源的安全防护制度23移动使用的放射源运输过程安全防盗措施24放射源库安全保卫、防火防盗、防泄漏措施25必要的个人防护用品26必要的辐射环境监测仪器27辐射事故应急措施、应急预案28工作场所监测档案、监测计划29放射源的转让审批手续是否齐全30移动使用的放射源转移报告和备案手续31放射性废物处置、废放射源处理方案32放射源运输方案登记档案33工作场所辐射防护措施定期检查制度34年度评估报告辐射环境安全检查表（三）非密封放射性物质工作场所序号检査项目执行情况备注是否1许可证2环评文件3环境保护验收或监测报告4放射性同位素的明细台帐登记档案5
6、环境安全和环境保护管理机构6专（或兼）职人员负责辐射安全工作7操作人员从业资质（安全、防护、法规培训证）8辐射工作单位人员健康档案9辐射工作单位环境安全管理制度10岗位职责、操作规程（是否上墙）11放射同位素使用源项的定期核查12购买、使用放射性同位素的登记制度及档案13操作设备专人负责、质量监控制度14合理设置控制区、监督区15辐射工作场所指示标牌、电离辐射警示标志16室外、野外使用放射性同位素安全防护制度17专用含放射性废水通道和专用衰变池18非密封源操作台、通风柜19不同类型、用途的物品区分管理20专用放射性废弃物暂存室21放射源库安全保卫、防火防盗、防泄漏措施22必要的个人防护用品23
7、必要的辐射环境监测仪器24辐射事故应急措施、应急预案25辐射工作场所监测档案、监测计划26购置放射源审批手续是否齐全及建立档案27放射性“三废”达标排放处理设施28放射性废物处置、废放射源处理方案29放射源运输登记30工作场所辐射防护措施检查制度31年度评估报告一、现场检杳意见：组长（签字）年 月曰二、环保部门意见：年 月曰检查单位河南省环保局市环保局检查组成员 签名执法证号河南省辐射环境安全现场检查意见表一、现场检查意见：1、该辐射工作单位的辐射安全管理机构、人员及从业资质具备，规章制度、辐射事故 应急预案健全；2、放射性同位素与射线装置固定使用设备处设置明显了放射性标志和中文警示说明， 辐
8、射防护实体保护设施完善安全；3、移动使用的放射源，领用登记、使用检杳、归还登记手续完备。放射源贮存场所采 取了防火、防盗、防射线泄漏等安全措施。4、运输放射源时的包装容器、运输时间档案可查；单位从业人员配有基本防护用品； 监测仪器可保障环境安全的基本巡测需求；废放射性处置方案明确合乎法规要求。组长（签字）年 月曰二、环保部门意见：按照中华人民共和国放射性污染防治法 放射性同位素与射线装置安全和防护条例 的规定要求，根据现场检杳情况，该辐射工作单位辐射活动运行安全正常；环境安全保护措 施效果良好；申请许可的材料齐全，经审查已初步具备 放射性同位素与射线装置安全许 可管理办法第16条的基本条件，同
9、意报请省局审查颁发辐射工作安全许可证年 月曰检查单位河南省环保局市环保局检查组成员 签名执法证号Cl河南省辐射环境安全现场检查意见表一、现场检查意见：一、河南省火电建设二公司申请使用II类放射源、II类射线装置开展辐射工作，建设 地点位于河南省郑州市西站北街2号。二、该辐射工作单位的辐射安全管理机构、人员及从业资质具备，规章制度、辐射事 故应急方案健全，移动使用放射源的领用登记、使用检杳、归还登记手续完备；三、施工现场从业人员配有基本防护用品，放射源暂存贮存场所采取了安全防范措施， 防火、防盗、防射线泄漏等措施安全可靠；运输放射源时的包装容器、运输时间档案 口杳;四、要求该公司应按如下内容进行
10、整改完善1、在各外阜施工现场存放放射源的设备处（保险柜），要加设明显的电离辐射标志和 中文警示说明，并在安放保险柜处，米取加固措施，以确保放射源的安全管理；2、各外阜施工现场要配备方便巡测使用的Y辐射监测仪器，以保障施工现场环境安全 巡测需求；3、制订工作人员再培训计划，严格各项规章制度的执行落实，建立健全施工现场辐射 水平监测档案。4、放射源暂存贮存场所完善备案手续。组长（签字）年 月曰二、环保部门意见：按照中华人民共和国放射性污染防治法 放射性同位素与射线装置安全和防护条例 的规定要求，根据现场检杳情况，该辐射工作单位辐射活动运行安全正常；环境安全保护措 施效果良好；申请许可的材料齐全，经审查已初步具备 放射性同位素与射线装置安全许 可管理办法第16条的基本条件，同意报请省局审查颁发辐射工作安全许可证年 月曰检查单位河南省环保局市环保局检查组成员 签名执法证号Cl河南省辐射环境安全现场检查意见表
