水电解质代谢紊乱

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1、第三章 水、电解质代谢紊乱第一节 教学大纲要求掌握 水电解质的生理功能、水电解质平衡的调节；掌握低容量性低钠血症、低容量性 高钠血症；掌握水肿的概念、水肿发生的基本机制。掌握钾平衡的调节因素；掌握低钾血 症的概念、原因和机理、对机体的影响。熟悉 高容量性低钠血症、高容量性高钠血症、等容量性低钠血症、等容量性高钠血症；熟悉水肿的特点。熟悉钾的生理功能；熟悉高钾血症的概念、原因和机理、对机体的影响；了解 正常人体液的容量与分布及影响因素、体液中电解质的含量与分布、人体水电解 质摄入与排出途径；了解水肿对机体的影响；了解钾代谢紊乱的防治原则。了解钾在体内的 分布。第二节 教材内容精要一、基本概念(一

2、) 水、钠代谢障碍1、低钠血症：血清Na+浓度V130mmol/L，伴有或不伴有细胞外液容量的改变，是临床 上常见的水钠代谢障碍。可分为低容量性、高容量性和等容量性低钠血症。1) 低容量性低钠血症(hypovolemic hyponatremia)：其特点是失Na+多于失水，血 清Na+浓度V130mmol / L,血浆渗透压V280mmol / L,伴有细胞外液量的减少。 也称为低渗透性脱水(hypotonic dehydration)。2) 高容量性低钠血症(hypervolemic hyponatremia):其特点是血钠下降，血清 Na+ 浓度V130mmol/L，血浆渗透压V280m

3、mol/L,但体内钠总量正常或增多，患 者有水潴留使体液量明显增多，故又称之为水中毒(water intoxication)。3) 等容量性低钠血症(isovolemic hyponatremia)：其特点是血钠下降，血清Na+浓度 V130mmol/L，血浆渗透压V280mmol / L。一般不伴有血容量的明显改变，或 仅有轻度升高。2、高钠血症：血清Na+浓度150mmol/L,高钠血症患者血浆皆为高渗状态，但体钠总量 有减少、正常和增多之分；根据细胞外液量的变化可分为低容量性、高容量性和等容量 性高钠血症。4) 低容量性高钠血症(hypovolemic hypernatremia):其特

4、点是失水多于失钠，血清 Na+浓度150mmol/L,血浆渗透压310mmol/L。细胞外液量和细胞内液量均 减少，又称为高渗透性脱水(hypertonic dehydration) o5) 高容量性高钠血症(hypervolemic hypernatremia)：其特点是血容量和血钠均增高。6) 等容量性高钠血症(isovolemic hypernatremia)：其特点是血钠升高，血容量无明 显改变。(二)水肿( edema) 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿，它是一种重要的病理过程，不是独立的 疾病。如水肿发生在体腔内则称为积水，如胸腔积水、脑积水等。按水肿波及的范围可分为 全身

5、性水肿、局部性水肿；如按发病原因分为肾性水肿、肝性水肿、心性水肿等。（三）钾代谢障碍通常以血钾浓度分为低钾血症指血钾浓度V3.5mmol / L,血钾正常值为3.55.5mmol / L。高钾血症指血钾浓度5.5mmol/ L。（四）镁代谢障碍血清镁含量低于0.75mmol / L称为低镁血症。血清镁含量高于1.25mmol / L称为高镁血症。（五）钙磷代谢异常咼钙血症：指血清钙咼于2.75mmol / L，为咼钙血症。低钙血症：指血清钙低于1.0mmol/L或血钙低于2.2mmol/L,为低钙血症。高磷血症：指成人血清磷大于1.61mmol/ L,儿童大于1.90mmol/ L,为高磷血症

6、。（正 常值： 0.8 1.3mmol/ L）低磷血症：指血清无机磷浓度小于O.8mmol/L，称为低磷血症。二、重点和难点 （一）水和电解质代谢紊乱在临床上的重要性因为占成年男性体重的 60%是由水和电解质等组成的体液所构成,水和电解质分布于 细胞内外液,参与机体许多的重要功能代谢活动,水和电解质平衡是通过神经体液调节实 现的,在各种疾病、创伤、感染和治疗不当时,都可引起水和电解质代谢紊乱,严重时可危 及病人生命。对于临床工作者要认识这些紊乱对机体器官系统功能代谢的影响,特别是对心 血管系统和中枢神经系统危害较严重。临床上水、钠代谢障碍往往是同时或相继发生,并且 互相影响,关系密切,故临床常

7、将两者同时考虑,常见的水和电解质代谢紊乱表现有低钠血 症、高钠血症,水肿、钾代谢紊乱和钙、镁代谢紊乱。主要表现在：影响机体内环境稳定。临床上水和电解质紊乱常伴随同时发生。可影响心脏、骨骼肌的生理功能和导致酸碱平衡紊乱。（二）正常水钠代谢体液主要由细胞内液、细胞外液所组成,水可自由通过细胞膜,细胞内外液分布的稳定 是由细胞外钠和细胞内钾所产生的渗透压实现的,这对正常生命活动的维持至关重要（表3 1） 稳定的内环境表现为：容量：成年男性体液总量约占体重的60%,其中细胞外液为20%,细胞内液为40%。分布：细胞外液的1/4分布在血浆，余3/4分布在细胞间液。渗透压：280310mOsm/L,以总渗

8、透压计算，细胞内外液也是基本相等。pH： 7.357.45电中性：以毫克当量浓度表示，所有阳离子的总和与所有阴离子的总和相符。绝大多数 电解质在体液中呈游离状态,机体各部分体液所含阴、阳离子数的总和是相等的、保持电中 性。表 3 1体液中电解质的分布及浓度电解质细胞内液（mmol / L 水）细胞间液（mmol / L 水）血浆（mmol / L 水）（mmol / L 血浆）阳离子总量194155.5167154Na+15147154142K+15045.45Ca2+22.55.45Mg2+2722.22阴离子总量194155.5167154Cl-1114111.8103HCO3-10302

9、9.327HPO42-10022.22蛋白质负离子63117.316有机酸根7.75.45SO/-20111K+ Na+ OH-（应激性离子）神经肌肉应激性*Ca2+ Mg2+H+ （瘫痪性离子）Ca2+ Na+ OH- （应激性离子）心肌应激性*K+ Mg2+ H+ （瘫痪性离子）从以上公式可看出，神经、肌肉和心脏的兴奋性与上述各种离子的关系十分密切。例如， 高钾血症可导致心律失常和使心脏停跳于舒张期。在临床上，人们可采用静脉注射葡萄糖和 胰岛素来降低血钾浓度，还可采用静脉注射葡萄糖酸钙拮抗高钾的方法加以治疗。1、水的生理功能和平衡（ 1 ）参与机体物质代谢。（ 2 ）调节体温。（ 3 ）运

10、输物质及具有润滑作用。正常人每天水的摄入和排出处于动态平衡中。水的来源（合计2500 ml）：1）食物水 1000ml；2）饮水 1200ml；3）代谢水 300ml。水的去路（合计2500ml）：1）经呼吸排出 350ml ；2）经皮肤蒸发 500ml；3）经粪便水（150ml）和尿量（10001500ml）。2、电解质的生理功能和钠平衡（1）维持体液的渗透平衡（如Na+、Cl-、HCO3-）和酸碱平衡（如K+、H+、OH-）。（2）维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与期动作电位的形成（如 Na+、K+、 Ca2+、Mg2+、OH -、H+）。（3）参与新陈代谢和生理功能（Mg2+、K

11、+）。（三）体液容量及渗透压的调节体液容量一作用于肾一影响水的摄入和尿的排出 渗透压抗利尿素（ADH）-对肾排水量的调节1）ADH受渗透压变动刺激：细胞外液渗透压变动为1%2%，可促使ADH释放增加。2）ADH受血容量和血压的非渗透性因素变动刺激：静脉处容量感受器和颈A窦与主A 的压力感受器影响ADH。当机体血容量明显降低，ADH分泌增加。3）其他因素对ADH有影响：如精神紧张、剧痛、AngII血浆水平增高，以及药物如乙酰 胆碱、麻醉药、巴比妥类促进ADH分泌。下丘脑口渴中枢一 对水摄取血浆渗透压ff 一容量感受器视上核及室旁核动脉血压降低一颈动脉窦压力感受器合成ADH f-垂体后释放ADH

12、f-作用肾远曲小管、集合管上皮细胞对水的通透性f 一对水重吸收f维持血管容量正常醛固酮对细胞外液的容量调节:血容量（一肾动脉血压（一肾素醛固酮系统一醛固酮分 泌f肾远曲小管、集合管对N a+重吸收f使细胞外液渗 透压f、血容量恢复正常。（四）水钠代谢障碍的分类低容量性低钠血症一低渗性脱水 低钠血症一高容量性低钠血症一水中毒I等容量性低钠血症正常血钠一f正常血钠水过多一水肿1正常血钠水过少一等渗性脱水高容量性高钠血症一盐中毒 j高钠血症一彳等容量性高钠血症I低容量性高钠血症一高渗性脱水三种类型脱水的发病原因、机制和主要表现见表3-2。表3-2三类脱水的比较表低容量性低钠血症 （低渗性脱水）低容量

13、性高钠血症 （高渗性脱水）正常容量血钠水过少 （等渗性脱水）原因失水V失钠失水失钠等渗性液体大量丢失血清钠浓度 V130150130150（ mmol/L）血浆渗透压 V 280310280310（ mmol/L）主要失液部分细胞外液（细胞间液）细胞内液细胞内、外液口渴早期无、重度脱水者有明显有脱水貌明显早期不明显明显外周衰竭早期可发生轻症无早期不明显血压易降低正常一重症者降低易降低尿量正常f重症者减少减少减少尿氯化物量极少或无正常f重症者减少减少治疗使用等渗或高渗盐溶液给 5%葡萄糖液2/3 等渗的盐溶液1、水中毒过多的低渗 性体液在体内潴留造成细胞内水过多，并引起全身重要器官功能严重障碍

14、和相应的临床表现称水中毒。病因：肾功能不全排水减弱；水的摄入过多。 对机体影响：细胞内水肿及脑细胞水肿等中枢神经系统症状。 防治：轻症限水，重度静注甘露醇脱水。2、水肿（1）水肿的概念：在组织间隙过多等渗体液积聚称为水肿（edema），体腔内体液的积聚 称为积水（ hydrops）。（2）水肿发生的基本机制：毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压降低1）血管内外液交换失衡 微血管壁通过透性增加、淋巴液回流受阻2）体内外液体交换失衡的机制：肾小球滤过率下降近曲小管重吸收钠、水增多远曲小管和集合管重吸收钠、水增加（3）水肿的临床特点及对机体的影响：1）水肿液的特点：水肿液根据蛋白含量不同分为漏出液、渗出液（表 3-3）。临床上常 把比重低于1.015的水肿液称为漏出液，比重高于1.018 的水肿液称为渗出液，即炎症性水 肿液。2）皮下水肿的特点： 显性水肿：有明显水肿时，可在额、踝等处皮肤或胫骨前以手指按压皮肤，移开后如有 凹陷且经久不易复原，这表明存在皮下水肿，也称为凹陷性水肿或显性水肿。全身性水肿出 现显性水肿时，患者体重增加超过正常时的 10%。表 3-3 漏出液与渗出液区别漏出液渗出液原因非炎症性炎症反应性