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1、差错分析制度和改进措施一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。(一)属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。(二)属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。(三)属于相关责任人注意力不集中造成的错误
2、，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。(四)严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和1能力。六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。差错分析制度和改进措施（二）科室要建立发药差错分析登
3、记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。找出发药差错出现的原因；1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重
4、差错进行管理：1.一般差错：错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害；2.严重差错。错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应
5、责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。六、对此次差错事故提出整改措施；1.加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心；2.加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品；3.定期加强药学人员的业务学习。红河州第四人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（三）一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。差错分析的原因及处理结果应详细的记录在
6、差错事故登记本中。三、针对不同差错原因，立即进行整改。1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和
7、业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（四）一、差错事故定义差错事故是指药学部在处方调剂、药品分装、药品供应保管、制剂生产、药品检验、仪器设备使用和中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为二、差错分类1、差错可分为内部差错和发出差错两类；事故为已造成不良后果的不良行为。2、配方发药工作
8、中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的，按内部差错论。三、发出差错包括以下情况1、外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的(限于对病情、健康无影响的)。2、分装药品。商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的。3、审核失误，造成患者或医院重大经济损失的。4、配制药剂中加错药、少加药等，不遵守操作规程而导致返工的；无正当理由导致成品发霉、变质的。5、因保管不善，造成错药、混药、标签不清、过期失效的。四、药品调剂差错事故预防1.药品贮存1.1各药房的药品存放
9、必须有固定的货位。货位可按药品名称的字母顺序或药理作用系统分类，以有利于调剂。1.2相同药品不同厂家、不同规格的间隔存放。_包装相似或名称相似的药品应间隔存放，并有警示标志。1.4药品货位和成药品的容器应有标签注明药品名称和规格。_只允许受过培训和训练的人员给药架补充上货。2.药品调剂2.1调剂好一个处方的药品后再调剂下一个处方。不可因强调速度而忽视调剂的准确性。2.2调剂人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调剂好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。2.3如果处方调剂错误，应将药品退回调剂人，以示提醒。3.药房管理3.1药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作。3.2科室主任经
10、常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点：3.3保证值班人员的数量，白班人员禁止_小时以上的连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。3.4定期召开工作人员会议，发布信息并接受工作人员的意见和建议，进行工作质量评价。3.5及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。3.6定期对调剂药品的工作流程进行审核和修订。五、门诊发药差错出现的原因；1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；4.发药人员未做到
11、“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。差错分析制度和改进措施（五）1、我院护理差错发生率中医嘱处理错误、漏记账排在了首位，这与办公班的工作环境有关，办公班在护士站处理医嘱的同时，常承担接待新病人、办理出院、接特病人、家属以及其它各类到科室咨询人员等工作，环境干扰大，易打乱正常下作程序导致出错。随着医院信息化管理系统的引进，电子医嘱执行单不能直接打印，必须经过转抄，未能减少了中间环节，不能有效减少出错机率。2、专业技术水平方面的差错缺陷占_%，发生缺陷人员的护龄和职称密切相关，护龄和职称越低，差错发生率越高。
12、这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。3、注射、皮试、输液漏执行或执行错误占了总数的_%，由于某些护士责任心不强、凭印象做事、交接班不清楚、不认真执行查对制度是发生此类差错的主要原因。4、各项规章制度执行不严。如查对制度分级护理制度、护理查对制定护理安全管理制度等；对制度的理解和学习不够，致使在实际工作中出现偏差；缺乏自我约束能力和慎独精神，单独值班时不能严格遵循工作制度和操作规程办事，导致护理缺陷发生。5、与缺乏有效的护患沟通有关，个别护士不能主动与患者交流，不会使用沟通技巧，临床经验不足，专业知识掌握不全面，沟通不当等。6、与管理因素有关。一是管理者思想麻
13、痹，安全意识淡漠。管理缺乏力度，责任不清，奖罚不明，质量控制措施形同虚设流于形式。二是管理重心偏移，管理职能受到影响。由于多方面原因，护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理，严重影响了护士长的管理职能。改进措施1、强化责任心，加强安全教育和风险防范意识教育。对容易发生护理缺陷的工作环节进行分析讨论，通过质量分析会，及时总结护理工作的薄弱环节，提出改正措施，通报护理缺陷信息，对重复出现的护理缺陷认真分析发生的原因，检查改进的措施是否符合实际，有效地防范护理缺陷的发生。2、严格执行规章制度是防范护理缺陷的关键。认真组织学习护理核心制度，建立质量控制体系，制定标准护理操作规程，规范护理文件书写和完
14、善规章制度，使各项工作有章可循。同时，成立护理质量安全管理组织，定期进行安全查房及护理隐患的分析讨论，并及时反馈，定期评价。3、实行全面的质量控制，充分发挥质控组织作用，遵循护理质量标准，防检结合、以防为主全面控制护理质量。4、提高高危人群的专业素质和综合能力。加强“三基”训练和“急救技术训练”，培养护士主动学习的兴趣，不断提高护士的业务水平和综合素质。护士业务素质的高低决定其观察患者和处理患者的能力。低年资护士、新招聘护士是护理缺陷的高发人群，应将规范化培训的各项要求做到实处。5、加强服务艺术的学习，提高沟通能力，真正以患者为中心，满足患者的护理需要。6、发挥护士长作用，合理排班，新老搭配，对容易发生护理差错的时间段、重点环节和高危人群重点控制。督促核查，对差错早预防、早发现、早纠正，鼓励护士间的团队协作，唤起有意注意，提倡不断提高，不断改正的精神，严格把好安全质量关。第页共页
