脑出血护理查房一、护理查房流程1. 主持人介绍患者病情；2. 主持人到患者床边对其进行体格检查；3. 主持人对患者的体查结果提出护理问题；4. 参加人员对主持人提出的护理问题进行分析讨论；5. 主持人对讨论结果进行总结，并提出护理措施；6. 参加人员再对主持人提出的护理措施进行讨论和补充；7. 主持人再次对讨论结果进行总结并记录；二、病情介绍患者黄贵英，女，59岁，诊断：“高血压脑出血、脑疝”，于2012年9月20日22时27分由平车送入我科主诉：患者家属发现患者沐浴后在家中无明显诱因突然晕倒，神志不清，呼之不应，遂就诊于我院急诊，查头颅CT提示“左侧基地街区脑出血并破入脑室；左侧额顶叶软化灶；脑萎缩”，即拟“高血压脑出血”收住院入院体查：神志呈浅昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔4mm，均对光反射迟钝，T:37.4°C，P:80次/分,BP:170/110mmhg.R:20次/分既往史：患者发病前有“高血压”病史10年诊疗措施：1.予一级护理，鼻塞法吸氧，床边多参数心电监护，予留置尿管接引流袋，绝对卧床休息；2.长期医嘱予启用20%甘露醇125ml静注q8h及速尿20mg静注q8h交替使用，予防外渗标示；3.患者脑出血诊断确诊，即予床边无菌操作技术下行“脑室外引流术”，术后留置右侧侧脑室微创针接引流袋并计量；4. 患者血压高，临时医嘱予硝酸甘油组液为泵注入，依血压调速，于9月23日8时BP值110/62mmHg,予暂停使用硝酸甘油组液。
5.9月24日予留置胃管，定时鼻饲流质饮食；6.患者于9月21日3时始出现体温升高(T：38.5°C),予头部冰枕及肌注复方氨基比林,9月28日T:39.9°C,予启用降温毯物理降温患者于9月21日神志转朦胧状态,9月22日神志转清，双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm，对光反射迟钝头部右侧侧脑室引流管引流液术后4天呈暗红色血性液，9月25日始呈浅血性，9月27日予夹管因持续高烧,拟“颅内感染”于9月28日留取脑脊液送检，并予NS5ml+万古霉素20mg+地塞米松5mg经右侧侧脑室引流管注入血肿腔夹管2h开管现患者在我科继续积极治疗三、体查结果1•患者神志呈清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm,对光反射灵敏；2•测得生命体征：T:36.8°C,P:80次/分，BP:170/110mmhg.R:20次/分;3. 双侧肺部呼吸音正常，腹软，肠鸣音为6次/分；4. 运动功能：左上肢、下肢肌力3级,右上肢肌力0级,右下肢肌力2级；5. 神经反射：(1)浅反射:角膜反射及腹膜反射存在,(2)深反射：肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射均存在,(3)脑膜刺激征:颈强直弱阳性，kerning征阴性,brudzinski征阴性,(4)病理反射：babinski征、chaddock征、oppenheim征、gordon征、hoffmann征均为阴性。
6. 头部切口周围敷料干洁,右侧侧脑室引流管固定,接引流袋通畅,引流液呈浅血性,10ml;胃管固定，插入深度为45cm;尿管固定接袋通畅,尿液呈淡黄色7. 全身皮肤完整四、护理诊断（一）初步提出的护理诊断：1. 脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关；2. 清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关；3. 体温过高：与感染或中枢性高热有关4. 头痛：与血液刺激或颅内压增高有关5. 营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、高热、呕吐有关；6. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主活动，营养不良有关；7. 自理缺陷：与肌体偏瘫有关；8. 潜在并发症：肺部感染、泌尿系统感染、颅内感染、深静脉血栓、便秘、肢体废用性萎缩消化道出血；9. 知识缺乏：缺乏与疾病相关知识；10. 有外伤的危险：与肢体偏瘫、肌力下降有关；11. 有误吸的危险：与脑损伤后意识不清、鼻饲流质有关；12. 语言沟通障碍：与脑出血、脑疝有关；13. 肢体移动障碍：与脑出血、脑疝有关；14. 体液不足的危险：与颅内压增高引起呕吐及应用脱水剂有关；15. 活动无耐力：与肌力下降，肢体偏瘫有关；16. 焦虑，紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。
二）大家讨论分析后的护理诊断1. 脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关；2. 颅内感染：与脑室外引流术有关；3. 体温过高：与感染或中枢性高热有关4. 清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关；5. 有误吸的危险：与脑损伤后意识不清、鼻饲流质有关；6. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主活动，营养不良有关；7. 营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、高热、呕吐有关；8. 潜在并发症：肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓、便秘、消化道出血；9. 体液不足的危险：与颅内压增高引起呕吐及应用脱水剂有关；10. 有废用综合征的危险：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关；11. 有外伤的危险：与肢体偏瘫、肌力下降有关；12. 自理缺陷：与肌体偏瘫有关；13. 疼痛：与血液刺激或颅内压增高、脑室外引流术有关；14. 焦虑，紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关；15. 知识缺乏：缺乏与疾病相关知识；16. 语言沟通障碍：与脑出血、脑疝有关五、护理措施1. 降低颅内压，维持脑组织正常灌注（1）一般护理1）体位：抬高床头15°~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿2）給氧：持续或间断吸氧，改善脑缺氧，是脑血管收缩，降低脑血流量。
3）适当限制入液量：每日补液量不超过2000ml，呆持每日尿量不少于600ml,注意水、电解质平衡4）休息：让病人安心休养、避免情绪激动，以免血压骤升而增加颅内压5）避免情绪激动和便秘：剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升高而导致脑疝避免并及时治疗感冒、咳嗽因病人有脱水剂治疗，会出现大便干结，应鼓励患者多吃蔬菜水果以防止便秘，必要会可用开塞露或小剂量灌肠2）病情观察1. 意识：主要是观察患者是否清醒、意识障碍的程度额演变的过程通过患者对语言的回答、眼睛的活动、定位动作来判断患者是清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷或深昏迷等术后24小时内容易出现颅内再次出血，当患者意识继续加重，呼吸变慢、脉搏慢而有力，或者躁动患者突然安静，嗜睡或突然出现鼾声呼吸，应考虑颅内再次出血可能，应及时报告医生处理2. 瞳孔：瞳孔是反应脑出血患者术后病情变化的窗口，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要是诊断脑疝的可靠依据瞳孔变化与意识障碍程度反应有一致性应密切观察患者瞳孔变化，双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在术后瞳孔再次增大是颅内再次出血的征象；或者术后已开始缩小的瞳孔再度散大，对光反射消失，说明病情变化，可能有再次出血或脑疝形成，应立即通知医生及时处理。
但应与冬眠合剂所出现的瞳孔改变相鉴别3. 血压与脉搏：高血压脑出血患者血压往往较高，术后加上脑水肿，有时血压可达200mmHg以上，血压高不仅会加重脑水肿，还会继发颅内出血所以要密切注意血压变化，血压过高者应及时应用降压药物，保持收缩压在140-160mmHg,舒张压在90-95mmHg对血压的观察应前后比较，并结合基础血压及脉搏的变化综合分析如基础血压及术前、术后血压一直较高，脉搏变化不明显，可能为原发性高血压，但超过160/100mmHg，应给与降压药处理，以防再次出血如术后血压本已降至正常的范围又突然呈阶梯状升高，脉搏慢而有力，说明颅内压增高，应及时报告医生处理4. 呼吸：脑疝致死病例中都是呼吸首先停止，因此，应严密观察呼吸的变化尤其是对后颅窝病变者，更应警惕呼吸骤停的发生如呼吸变慢或骤停，应立即报告医生给予气管插管，接呼吸机等抢救措施避免呼吸骤停后脑缺氧过久加重脑损伤3）药物治疗的护理按照医嘱定时使用脱水剂，输液时要注意穿刺部位皮肤的变化以防液体外渗造成局部组织的坏死，但大量应用会增加肾脏的负担，因此临床应用要注意患者尿量的变化另外，多种降压药不可同时使用，以免血压骤降或过低导致脑供血不足。
4）呼吸道护理：术后患者的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、呕吐物坠积于肺部，可引起坠积性肺炎，加之细胞免疫能力低下，易发生肺部感染所以保持呼吸道通畅，预防肺部感染早期每日给予超声雾化吸入3-4次，稀释痰液，并定时翻身叩背同时保证供给足够的氧气，提高血氧浓度，预防和纠正患者缺氧另外，还应严格病房管理，限制人流量，定时空气消毒，控制交叉感染如痰量较多且黏稠，应及时早期行气管切开术，气管切开后应严格无菌操作，除定时雾化吸入外，还要加强气道湿化，防止过度脱水造成痰液黏稠形成痰痂；并定时做痰培养，以便选用有效抗生素预防肺部感染患者神志转清后清醒，应鼓励其咳嗽、咳痰2. 控制感染，降低体温（1）脑室引流管的护理侧脑室引流是造成脑室感染的途径之一，多因消毒不严格或脑室持续引流过久引起医护人员在操作时应戴手套帽子及口罩，洗手，必要时戴无菌手套严密观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液如有渗出及时更换，消毒穿刺点，每日1次头部引流管要有足够长度，引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅防止管道牵拉、扭曲、受压，适当限制患者的头部活动翻身和护理操作时避免牵拉，搬动患者时暂时夹闭引流管，避免引流液返流发生逆行感染。
护士应密切观察引流液的颜色、性质和量脑室内引流管，引流液为血性脑脊液，引流袋应高于基线15-20cm,（仰卧位以耳屏为基线，侧卧位以正中矢状面为基线）正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min,每24小时分泌400-500mL在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加因此必须每24小时测量一次并准确详细记录正常脑脊液是无色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为再出血及时报告医生处理，必要时送脑脊液常规检查或培养引流时间最多不超过7d保持病室清洁，遵医嘱用抗生素抗感染2）降温治疗及护理脑出血患者早期发热的主要原因多由于脑干损伤或血液侵入丘脑，引起体温调节中枢失调而产生的中枢热，如体温下降后再度升高或高热持续不退，应警惕颅内感染的发生持续性高热不仅造成机体过度消耗，增加脑的耗氧量造成乳酸堆积，还可加重脑水肿，促进全身衰竭，故应及时予降温治疗，以降低脑细胞的代谢和耗氧，防止或减轻脑水肿，可以减轻脑损伤的继发性病理损害，以促进神经功能恢复降温处理常以物理降温，在大血管位置放置冰袋，并给予头戴冰帽。
如体温仍高于396应给予降温毯，如物理降温效果差，需及时采用冬眠低温治疗和护理1) 冰敷试用后30分钟需测量体温，并做好记录2) 注意避开冷疗禁忌部位：枕后、耳廓、心前区、腹部、足底3) 防冻伤：冰袋外加用布套并定时更换部位，观察防止冰袋处的皮肤及肢体末端，如手指、足趾、耳廓等处的血循环情况，定是局部按摩，以防冻伤4) 用冷时间不得超过30分钟，以防继发效应5) 试用降温毯时，应调好肛温上、下限值，注意监测肛温，传感器是否固定，水槽内水量是否足够等6) 使用冬眠低温治疗时，应注意观察病情，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸次数减少或不规则，应及时通知医生，停止冬眠疗法或更换冬眠药物3. 加强生活护理，防止意外发生1) 饮食护理：应予高热量、高蛋白、高维生素饮食，术后患者意识未转清醒，吞咽功能未恢复，予留置胃管鼻饲流质饮食鼻饲时，温度38-40°，每次鼻饲量为200ml，两餐之间间隔2小时以上，鼻饲时要摇高床头，以防逆流误吸同时在每次鼻饲前回抽。