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1、临床诊断思维刘跃梅 曾祥运诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断.人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程.正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，无论是医生还是医学家对于诊断都十分重视。同样对于实习医生来说，学会正确的诊断思维也十分重要。那么，怎样才能实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应注意什么问题？这是本章要谈到的问题。临床诊断思维的一般过程诊断思维是医生认识疾病的过程，医生通过对病人进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手
2、资料,经过分析、综合、类比、判断、推理等思维活动，作出对疾病本质的、理性的、抽象的判断，得出对于疾病诊断的理性认识，继而根据诊断采取相应的治疗措施，观察病程的发展与治疗的效果，反过来验证原来的诊断，进一步肯定或修改甚至否定原来的诊断。如此多次反复，使医生对疾病的认识逐步深化。这是一个从感性到理性、从理论到实践认识过程。这个过程可分为三个阶段，即：临床资料收集过程;通过分析资料作出诊断的过程；通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正过程。这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复,贯穿于整个临床工作之中.首先，临床资料的收集过程，包括病史的采集、体格检查及实验室检查三方面的内容。能否收集到真实的、
3、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段.是正确诊断的前提。这就要求在资料的采集过程中,必需要有实事求是，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不能随意主观臆断,尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。第二，有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断，还必需对临床资料进行个别分析，对每一个症状、体征及实验室资料用有关的医学知识进行恰如其分的评估，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索.这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞跃的过程。由于在这个过程中,主观因素占主要的地位,因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑
4、推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一.第三，临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。它是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。临床诊断思维的一般过程,是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程.通过每一次循环，使我们对疾
5、病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。 临床思维的特点临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它科学中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。第一，对象的复杂性临床医学的认识对象是一个个具体的人.人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂多样。加上个体间的差异，使得病理变化，临床表现千变万化，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主体，因此，临床医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过程。临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他
6、具有思维能动性,在许多情况下,他会有意无意地参与临床思维活动。这就使病史及临床症状这一客观内容加入了病人的主观因素.如果病人的主观因素是正确的，则有利于临床诊断，反之，则会干扰临床医生的诊断思维。因此，临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的临床思维和诊断的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表现，主观和客观的一致才能得出正确的诊断。第二,时间的紧迫性临床思维的一个重要的特点，就是时间观念很强,时间就是生命并非口号，而是实际情况的真实写照。在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其在是重危急诊，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危及病人生命。这就要求医
7、生在最短的时间内对疾病作出较正确的诊断和及时合理的治疗。对于急诊病人来说，由于时间的克不容缓，则不容许医生慢条斯理地询问病史，从容不迫地查体，按部就班地进行全面的实验室检查。而是要求医生简短地问病史，大致查体，有针对性地做一、二项即刻能得到结果的实验室检查，得出八九不离十的诊断，甚至是只根据病人的生命体征就进行合理的抢救措施。这除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力.这也是实习医生在实习期间必须掌握的能力.第三，资料的不完备性临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多,在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临床思维说成是“
8、用不充分的资料作出充分的决定的过程这种说法虽然未必恰当，但一定程度上反映了临床工作的特点.虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为,等到这一历程完全表现时，患者或许已濒临死亡，正是由于临床诊断的时间上的紧迫性,因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。因此，如何用不充分的临床资料，作出正确的诊断,也是实习医生应学习的能力之一。第四，诊断的概然性所谓概然性判断是断定事物可能性的判断，这种判断暂时还不能确定，是相对的,不是绝对的,也可能是这样,也可能不是这样,这也是临床诊断思维的特点之一.大多数临床诊断，特别是初步诊断,是临床医生根据患者的症状、体征及实验室
9、检查作出的可能性的判断，这种判断是主观的具有概然性，其正确与否还需要通过进一步的临床实践得以验证。应当指出，临床诊断的概然性，并不等于随意性、不确定性,而是根据临床事实作出的“最可能的判断。正确认识临床诊断的概然性，对于提高诊断的正确率,防止临床误诊有着重要的意义.了解了临床诊断的概然性,就会在诊断中自觉地克服主观主义，养成谦虚谨慎，虚心听取别人的意见，尊重事实,克服粗疏的作风,从而使临床诊断建立在更客观、更科学、更可靠、更有效的基础上。 常用的诊断思维方法临床上诊断思维方法很多，常用的思维方法有以下几种。顺向思维法是对一般比较典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据,
10、直接作出诊断。如有人饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法)。逆向思维是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。肯定之否定有时为了确定诊断,需要用“肯定之否定”的思维方式,排除某些疑诊.即对某些疑似诊断,假以其肯定,以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。否定之否定在诊断初步成立以后,为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立,其病史体征另以其它疾
11、病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。差异法是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异,不同病人的特点,抓住其特殊性.它是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。总之，以上的种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法,排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。 临床诊断的基本原则正确的诊断是正确的治疗的基本前提。在临床诊断思维过程中，必须遵循以下几个基本的原则。整体原则所谓整体原则，就是在临床诊断过程中，坚持从普遍联系的观点出发，把人体看成是一个有机的整体
12、，这不仅是诊断观的要求，也是医学科学本身发展规律的要求。世界上没有孤立存在的事物,任何事物都同周围其它事物互相联系着，都是统一联系网上的一个部分或环节.人体生命活动最突出的表现，就是它的联系性和整体统一性。人体是一个由许多细胞、组织、器官组成的整体，它们的组织结构、代谢过程和生理功能虽然各有不同，但并不彼此孤立，而是处于相互联系、相互作用、相互制约之中，这种联系是客观实在的。因此。在临床诊断思维过程中，应该把诊断治疗的对象看作是一个有机联系或者处于联系中的整体。并从整体的观点出发，着重了解机体与环境、局部与整体、结构与功能以及精神与机体的相互联系、相互作用、相互制约的关系，综合地准确地考察疾病
13、发生发展的规律。只有这样，才能得出较正确地诊断。 具体原则具体原则，就是在诊断过程中，要在一般理论指导下，着眼于机体和疾病的特点，对于个体的差异性和发病情况做具体分析，针对其特点进行诊断，拟定相应的治疗方案，采取相应的治疗措施，努力防止千篇一律的教条化、公式化的倾向.简言之，即具体问题具体分析的思维原则。例如，同样是血便，对于小儿应首先考虑直肠息肉，对于老年人，如无痔便血，首先应考虑直肠癌;对于青年则应首先考虑痔疮。这就是具体原则的具体体现。因此，依据具体原则，则要求在诊断疾病时，必须在通晓疾病发生、发展和转归的一般规律的基础上，充分考虑患者在机体反应性方面的差异，注意其所患疾病及其表现的特殊
14、性,防止思想僵化，把基本理论当做教条和公式去生搬硬套。动态原则动态原则，就是要求用发展、变化的观点看待疾病，不能用静止的、僵化的形而上学的观点对待疾病。这是因为，一方面，人体作为一个有联系的整体，时刻都处在运动变化之中，生命活动中各方面相互联系的特性,只有在运动中才能显示出来.疾病是人体生命活动中的一个方面,也有一个发生发展和变化的过程,不能用静止的眼光去看待。另一方面,临床诊断也要不断验证，随着病程的发展和治疗、疗效的变化，也许要改变诊断，也许要增加诊断,有的甚至要重新认识，重新诊断。总之，疾病不是静止不变的，而是处于运动变化过程之中，因此，临床诊断思维必须坚持动态的原则，注意病情变化，及时
15、对疾病作出科学的诊断。安全原则安全原则，在诊断时，必须从抢救和保障病人生命安全,有利于病人身体康复出发，一切为病人所想，向病人负责，尽可能地选择最优诊断.安全原则,包括以下几方面的内容：优先考虑常见病、多发病，较少考虑罕见病；、尽可能选择单一诊断,而不用多个诊断分别解释各个不同的症状；、诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病;、尽量少用试验性治疗等等.这些内容虽有例外，但还是基本符合临床思维的。特别适合低年资的临床医生和实习医生.总之,整体原则、具体原则、动态原则、安全原则是临床诊治经验的高度概括和总结，具有规律性和普遍性.这些原则对于正确认识疾病,作出正确的诊断和结论具有指导意义，是临床医
16、生也是实习医生在诊治疾病过程中必须遵循的原则。看门诊病人的方法门诊和住院部是医院医生诊治病人的两个主要场所,在我国除了部分有急诊科的医院安排同学有一定的实习时间外,绝大部分医院都没有安排在门诊实习的时间，但这并不等于门诊的实习不重要，主要是考虑同学的实习时间有限，在门诊实习缺乏系统，加之门诊病人病种的随机性大，不利于同学实习等方面的原因。由于医院没有安排门诊的实习时间，许多同学实习结束，能对一些典型的、危重的病人进行较熟练的诊断和治疗，而对那些门诊能够治疗，甚至是非常简单的疾病却显得无能为力,这主要是由于同学们没有进行门诊实习，为了弥补这一不足，同学们自己应该积极地创造条件,多参加一些门诊临床工作。 门诊工作的特点许多同学甚至是一部分临床医生都认为,门诊工作简单,无外乎是问问病史,开开处方或者住院证什么的。事实上门诊工作并非如此简单，与病房工作相比,门诊工作无论从病人的
