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1、阳曲县中医医院2016年临床科室综合考核标准考核项目考核内容考核标准医疗指标15分平均住院日根据“山西省二级乙等专科医院评审标准实施细则”规定的指标执行每年根据全院平均住院日指标要求，制定考核比例，各科室按照相应比例进行考核：每延长一天扣0.5分病床使用率根据等级医院评审标准90%低于标准下线05（含5)以下扣1分低于标准下线510（含10）扣2分低于标准下线10(含5）以上扣3分单病种上报按卫计委单病种质量管理考核及二乙医院评审标准,结合我院实际进行考核涉及单病种上报的相关科室按照要求及时上报，查证未及时上报一次扣1分临床路径管理按照“二乙医院评审标准”，对符合进入临床路径标准的患者达到入组
2、率不低于80，入组完成率不低于70%未及时上报一次扣1分查证漏报一次扣2分手术分级按照一、二、三、四级手术例数进行加分一二级手术不加分，三、四级手术加2分剖宫产率爱婴医院相关标准，结合我院实际,剖宫产率32%每高于1个百分点扣5分纯母乳喂养率爱婴医院相关标准,结合我院实际，纯母乳喂养率80%每低于1个百分点扣5分病例质量20分甲级病案率二乙医院标准90医务科每月按比例抽取各科室病例,根据评审结果计算甲级病案率低于标准1%-5扣2分低于标准510扣5分低于标准10以上扣10分不合格病例按照病例质量评分标准执行医务科每月按比例抽取各科室病例,根据评审结果考核(涉及医保的各类病例，按医保考核标准执行
3、）终末不合格病例每份扣1分;运行不合格病例每份扣1分,可扣至负分合理用药10分药占比按各科室指标执行(含医保）每超指标1各百分点扣1分，可扣至负分抗菌药物使用比例住院部55、门诊部不超过20、急诊不超过40、一类切口手术预防使用抗菌药物比例30，一类切口手术预防使用抗菌药物品种选择合格率100每超一个百分点，扣1分，可扣至负分处方合格率按医院处方点评管理规范（实行）的要求执行（药剂科汇总上报）按比例抽查门诊及住院处方，一份不合格扣1分，可扣至负分核心制度落实20分首诊负责制首次接诊的医师或科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转诊和转科等工作负责未按标准执行扣2分会诊制度严格掌握会诊、急会诊的指
4、征;急会诊10分钟到位，抢救病人随叫随到，一般会诊24小时内完成；外出会诊、外请专家会诊必须经医务科批准并办理相关手续。1. 未按时到位或未按规定完成会诊记录每次扣2分2. 不符合急会诊指征邀请急会诊的，每例扣0.5分3. 会诊单填写不完整的,每例扣0.5分4. 私自外出会诊，每次扣0。5分，因会诊发生医疗纠纷由当事人自行承担。5. 私自外请专家会诊及手术，每例扣1分，因会诊发生医疗纠纷自行承担疑难病例讨论制度入院3天内未明确诊断及治疗效果不佳的病例，应组织全科讨论。1周内未确诊,病情严重应上报医务科组织全院讨论,同时及时书写疑难病例讨论记录。1.未进行讨论者，每例扣0.5分2。未及时书写记录
5、或记录不完整者，每例扣0.5分三级医师查房制度副高以上医师2次/周,主治医师1次/天,住院医师为24小时负责制；住院医师每天查房2次，对新入院患者48小时内（病危、病重患者24小时内）必须有依稀以上医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划。危重患者至少每天1次、病重患者至少2天一次、对病情稳定的患者至少3天1次病程记录.新入院及手术后须连续记录3天病程(不包括术后首次记录）术后3天内要有术者或上级医师查房记录。三级医师查房每少一次扣0.5分，三级医师未按规定书写病程记录少一次扣0.5分，三级医师查房记录有形式无质量扣0.5分危重患者抢救制度对危重患者的抢救应有上级医师参与并主持抢救，必要时上报
6、科主任，重大抢救应上报医院的有关部门,并做好告知及按时书写抢救记录抢救不及时每例扣2分，无上级医师主持每例扣0.5分，未及时下发病危通知书每例扣 0.5分。抢救记录不及时、不规范每例扣0.5分.查危重病例讨论记录本，记录不及时每例扣0。5分手术分级管理制度按照手术分级诊疗制度执行越级开展手术每例扣1分术前讨论制度对重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论，一般手术按要求完成术前讨论，并做好记录1. 未讨论者，每例扣1分2. 未记录或记录不全者,每例扣0.5分死亡病例讨论制度患者死亡一周内进行讨论，特殊病例应在24小时内讨论，并做好死亡病例讨论记录1.未讨论者,每例扣1分2。 未记录或记录不全者
7、，每例扣0。5分查对制度医师在开医嘱、处方、和进行诊疗操作时,应查对患者基本信息，复核医嘱内容诊疗操作程序，药品名称等发现一项错误扣1分临床输血管理制度严格掌握输血适应症；输血前做好相关传染病检查;规范做好相关告知并记录;一次备血量1600ml要报批；急诊用血按急诊用血流程执行，输血后补办相关手续1. 患者无适应症给予输血治疗的每例扣 1分；2. 病程中无记录或记录不完善每例扣1分3. 大量用血未报批每例扣1分医生交接班制度1. 值班医师不得擅自离开岗位，急诊抢救、会诊外出需向护士说明去向;2. 急危重病人严格执行床旁、书面交接制度,实行双签字3. 值班医师应将重点患者病情变化书面交班1。急危
8、重病人未进行床旁交接班的交接班医师每例扣0.5分，无双签字的，交接班医师每例扣0。5分2.重点病人未书面交班的，交接班医师每例扣0。5分3.无危重病人床旁交接班本扣1分患者沟通制度1。手术、输血、特殊检查（治疗）必须征得患者或法定代理人、授权委托人、近亲属的同意并签字2。患者拒绝行相关检查、治疗措施的应签字;3.诊疗活动中必须随时做好与患者及家属的沟通1.患者拒绝行相关检查及治疗措施，无患者签字且未说明签字理由的，每例扣0.5分2。因沟通不到位引起投诉或纠纷的，每例扣1分3。其它内容在病例中考核科室管理10分制度完善科室成立质量与安全管理小组，有质控管理制度，每月科室组织召开质控会，并有执行记
9、录每缺一项扣1分质控会落实1. 科主任及质控员必须每月参加质控会，及时传达和落实质控会内容2. 科室针对质量问题，提出整改意见,制定措施并确保效果1。每月质控会科主任无故不参加者扣1分，质控员无故不参加者扣1分，科室无一人参加者扣2分2.质控会未及时传达着者及落实不到位扣1 分3.科室不及时整改每次扣1分科主任查房及教学查房科室每周安排科主任查房及教学查房院领导及医务科组织相关人员抽查并现场观摩无科主任查房一次扣1分;无教学查房一次扣1分新技术、新项目按照阳曲县中医医院新技术准入制度执行科室每年上报新技术、新项目情况及完成情况，进行年度考核加5分，未按要求开展扣5分住院医师规范化培训及科室人才
10、培养计划科室要制定住院医师培训计划和人才培养计划，并有培训记录和考核资料未按规范执行年度综合考核扣5分实习进修医师管理科室按照实习进修医师管理办法执行未按规范执行年度综合考核扣5分科室业务学习每月不少于2次业务学习检查业务学习记录及资料，缺一次扣1分医疗安全25分“急危值”报告制度按照危急值报告制度与流程执行1.未建立“危急值”登记本扣1分2.抽查涉及病危值的病例,未在病程中记录分析处理情况每例扣2分住院超过30天患者管理制度住院超过30天患者管理与评价制度执行，科室组织查房并进行分析讨论，按时上报医务科1未按规定进行分析讨论记录的病例扣1分2.漏报一项扣1分非计划再次手术监管按照非计划再次手
11、术上报及监管制度执行,科室进行分析讨论，并上报医务科1.未按规定进行分析讨论记录的扣1分2.漏报一例扣1分手术安全核查及手术风险评估严格按照相关制度执行，医务科进行定期检查1. 医师未按要求执行安全检查,每例扣1 分2. 未按要求规范填写核查表及未签字者，每例1分3. 医师未按要求进行风险评估,每例扣1 分4. 未对患者告知相关手术风险，每例扣1 分主动报告不良事件重大医疗不良事件报告率为100医疗安全不良事件漏报率10发现不良事件及时上报,并采取有效措施防范每报告一例加1分，有措施加1分每漏报一项减2分缺陷考核执行医务科缺陷考核办法条款重度缺陷扣5分，中度缺陷扣3分，轻度缺陷扣2分应急预案科
12、室有相关应急预案及管理制度无相关应急预案扣5分医疗纠纷按照医疗纠纷防范及管理办法执行按照年度总结进行考核，依据责任酌情扣10分至20分指令性任务下乡、突发应急事件、外派保健、社区保健任务及体检医师执行任务情况未按要求执行一次扣5分科教管理各类知识技能考核(三基、核心制度、急诊急救等）根据“二乙医院评审标准”结合我院实际教学工作情况进行考核科室人员参与率100，考试合格率达到100每降一个百分点扣5分继续教育按“市卫生局关于加强继续医学教育管理的通知”及“阳曲县中医医院继续教育管理办法进行考核有一人未达标扣5分注：1、根据考核评分标准,每月进行不少于一次的全院临床科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的重要依据，对存在的问题在周会或科室主任会议上通报。2。如有重大差错或医疗事故年度评选先进一票否决。3。病历质量及合理用药项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
