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住院患者跌倒/坠床风险评估及干预措施科室： 床号： 姓名： 性别： 住院号： 年龄:诊断：评估内容评估日期评分（分）分值分值分值分值分值分值跌倒史 25-有口0=无超过1个医学诊断 0=无口15-有行走辅助1、口0-卧床休息、有他人 照顾活动或不需要使用2、口15-使用拐杖、手杖、 助行器。3、口30-扶靠家具行走。静脉输液治疗 0-无 20-有步 态1、口0-正常、卧床休息不 能活动2、口10-双下肢乏力3、口20-残疾或功能障碍。认知状态 0-正常，能量力而行 15-认知障碍总分签名干预措施 1.床旁挂标识牌 8 .必要时提供尿壶和便器 2 .加强陪护 9.协助患者上下床 3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教。 10 .协助患者行走 4.向患者讲解药物不良反应及注意事项 11 .使用床栏（夜晚/全天） 5.将用物放于患者方便取用的位置 12 .使用保护具 6.指导患者使用呼叫器 13 .其它： 7 .环境安全 14.其它：告知：经评估后，病人有跌倒风险，已向病人和/或陪护人员告知预防跌倒的措施，病人和 /或陪护人员已理解。病人签名：陪护人员签名：注：1、年龄N65岁以上、临床有跌倒危险的患者入院时评估；2、N45分者每周至少评估1次；3、病情变化或使用易致跌倒药物时需评估；4、转科后需评估；5、总分25分为低风险，2445分为中度风险，45分为高风险。
